放射诊疗许可申请表放射治疗,核医学).doc

申请号： 申请日期： 放射诊疗许可申请表 （放射治疗、核医学） 申请项目 ———————————————— 申请单位（公 章） ———————————————— 填表日期 ———————————————— 云南省卫生厅制 填 写 说 明 填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理； 申请表填写完毕后连同申报材料一并交给指定的卫生监督机构； 填写申请表须用钢笔或碳素笔，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写； 申请单位应当在申请表封面加盖公章； 申请书一式二份。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写； 表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名； 申请表以放射诊疗科室为单位填写，放射工作人员数是科室的放射工作人员数； 凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”； 射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加 速器线束能量等的主要性能参数； 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数； 11．“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 12.《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验，30天前提出校验申请，过期未申请校验者视为自动放弃原许可证号。需继续从事医疗放射诊疗工作的必须重新申请办证。 申 请 云南省卫生厅： 申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法人代表（负责人）签名： 申请单位 （公 章） 年 月 日 年 月 日 - 1 - 医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 机构联系人 机 构 电 话 邮 传真 申请科室名称 科室负责人 科室联系人 科室人员数 放射工作人员数 科室电话 申办许可类别 申请新办证 □ 申请重新换证 □ 申 请 许 可 项 目 放射治疗 □ 立体定向（Y刀、X刀）治疗 □ 医用加速器治疗 □ 质子等重粒子治疗 □ 钻--60机治疗 □ 后装治疗 □ 深部X射线机治疗 □ 敷贴治疗 □ 其他放射治疗项目 □ 核医学 □ PET影像诊断 □ SPECT影像诊断 □ γ相机影像诊断 □ 骨密度测量 □ 籽粒插植治疗 □ 放射性药物治疗 □ 其他核医学诊疗项目 □ 申 请 单 位 提 交 的 资 料 1、《医疗机构执业许可证》、《设置医疗机构批准书》（复印件）； 共 页 2、《大型医用设备配置许可证》（复印件）； 共 页 3、放射防护专（兼）职管理机构和人员名单； 共 页 4、放射防护规章制度； 共 页 5、放射诊疗质量保证方案 共 页 6、放射治疗和核医学放射事故应急预案； 共 页 7、放射诊疗专业技术人员的任职资格证书和工作人员一览表（复印件）；共 页 8、放射防护法规、专业及防护培训资料 共 页 9、放射工作人员职业健康检查、个人剂量结果一览表 共 页 10、本年（或上年）度放射防护监测报告； 共 页 11、本年（或上年）放射诊疗设备质量控制检测报告； 共 页 12、放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 共 页 13、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件