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颈清图解步骤
颈淋巴结清扫术图解
Figure 1-1 Triangles of the neck. The anterior triangle is divided from the posterior triangle by the sternocleidomastoid muscle
Figure 1-2 Lymph node regions of the neck.
传统淋巴结清扫Radical Neck Dissection
手术过程包括清扫从下颌骨到锁骨下的同侧淋巴结,从胸骨舌骨肌、舌骨、对侧的二腹肌前腹外侧缘到斜方肌前缘,包括I到VI区所有淋巴结,副神经,颈内静脉以及周围的软组织(一般保留经总动脉、颈内动脉、颈外动脉、迷走神经、膈神经、舌下神经及舌神经)一并切除。如图
颈部切口(传统颈清与改良颈清)A, Hockey stick. B, Boomerang.
A
C, McFee. D, Modified Schobinger. E, Apron or bilateral hockey stick.
传统颈清步骤
选好手术切口
游离皮瓣,皮肤切开包括颈阔肌,在颈阔肌下进行皮瓣分离(保留颈阔肌浅层血管网,以促进愈合),游离范围:上至下颌骨下缘,下至锁骨,后到斜方肌前缘,前方达颈中线,在下颌角区解剖时注意勿伤及从腮腺下级分出的面神经下颌缘支。
颈清顺序一般为从下至上,由外到内。(1)切断胸锁乳突肌锁骨端:沿锁骨上缘,边切边止血,将肌肉下脂肪组织分离即暴露颈内静脉。(2)切断并结扎颈内静脉,切开颈动脉鞘,沿颈内静脉表面切开血管鞘,暴露迷走神经,距锁骨上1-2厘米处顺行钳夹颈内静脉,切断,结扎,缝合。(3)游离锁骨上区:结扎、切断颈外静脉的近端和肩胛舌骨肌的下腹,继续游离,在颈深肌膜表面显露出颈横动静脉,保留或切断,横行切断锁骨上脂肪组织并暴露臂丛神经和膈神经。在解剖此处时,勿触破脂肪组织中的胸导管终支,应在距锁骨上1厘米以上进行。如发现乳糜液露出,立即用一号线缝合。(4)游离颈后三角:沿斜方肌前缘向上解离,于头夹肌、肩胛提肌、中后斜角肌表面自外向内清除软组织直至IV、III、II神经根部,在斜方肌前缘有数支小静脉,切断后宜缝合止血(单纯结扎宜滑脱)。约在斜方肌中下三分之一前线处切断副神经,继续向上解离直至斜方肌与胸锁乳头肌交界处。(5)解离颈内静脉处,将已解离的软组织向上提起,沿经总动脉表面向上解离,逐次切断IV、III、II神经根部,一直解离到颈总动脉分离处。前方,在舌骨下切断肩胛舌骨肌上腹,后缘解离直达胸锁乳头肌乳头端。(6)切断胸锁乳头肌乳头端并解离腮腺下极:在乳突下缘由后向前切断胸锁乳突肌,然后用血管钳自腮腺的下级前缘处(下颌骨下线稍下),向深层分离(此处有一疏松的结缔组织间隙,其前方为颌下腺,其底的前缘为二腹肌后腹),显露二腹肌后腹,继续以下颌角下缘为界,钳夹切断腮腺下级。(7)切断颈内静脉远端并解离颌下区:切断(亦可以保留)二腹肌后腹,在其深侧将颈内静脉远端分离(一般有2-3支),切断并双重结扎(切下时必须清楚暴露舌下神经,不要误伤),副神经在颈内静脉后方通过,予与切断。此时,将标本覆于颈部,沿下颌骨下缘切开肌膜,切断结扎面动静脉后,先在颌下区将下颌舌骨肌表面的颌下软组织解离,继而分离颌下腺,与其深侧显露舌神经,并切断其分配到颌下腺的鼓索支,切断颌下腺导管,在二腹肌后腹后腹上缘再次切断面动脉近端(双重结扎),将颌下腺连同周围软组织一并切离。(8)解离气管旁,分别切断甲状腺上下动脉,切除甲状腺腺叶。(见下图,VI区清扫类似,保留喉返神经)(9)缝合伤口。
功能性淋巴结清扫术
切口,一般选择单臂弧形切口,自乳突沿斜方肌前缘垂直蛇形(防止术后瘢痕挛缩)引向锁骨上2cm,再以钝角转向前下,跨锁骨中后三分之一,斜向前下约5-6厘米,一般不超过锁骨中线。
分离皮瓣。
寻找副神经。于切口后缘向下切开软组织,暴露斜方肌前缘,于斜方肌中下三分之一处分离软组织,找到副神经,追踪到胸锁乳头肌中上三分之一处。
全程游离胸锁乳头肌肉,沿其前后缘锐性分离,游离时应紧贴胸锁乳头肌,以免伤及颈内静脉,于胸锁乳突肌上三分之一游离时,应注意副神经中枢支,以免损伤,耳大神经、真小神经也在此区横跨,在不影响颈清术进行的情况下应予以保留。
解离颌下区,找到颌下腺,在其下缘锐性分离(面静脉保留与否视情况而定),向上拉开颌下腺,可暴露二腹肌,二腹肌为常规颈清的上界。
解剖颈内静脉,在颈内静脉表面锐性分离,切开动脉鞘将筋膜及其它软组织与静脉壁分开向深层达迷走神经。
清楚颈内静脉外侧软组织。(1)切断结扎颈外静脉近、远心端及肩胛舌骨肌、颈横动静脉,对于无明显转移的病例可适当保留颈外静脉、肩胛舌骨肌、颈横动静脉。(2)将胸锁乳突肌拉向内侧
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