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单病种学习资料一 类风湿病简议 康复医院内科见习医生 曹伟伟 学习目的 类风湿病是当前的多发病,这种病不但给患者造成极大的痛苦,而且致残率很高.被称为“不要命的肿瘤”“死不了的癌症”它严重的危害着人体的健康和家庭的幸福，本次学习的目的是通过共同的学习了解本病变化多端的症状，讨论本病的早期诊断和个体化治疗。 一．概述 概念：本病是由于各种原因引起的关节滑膜腔（渗液增殖 肉牙肿形成）等引起的关节周围非化脓性炎症为主的自身免疫性疾病，因为本病多伴有或只表现为关节外症状，所以把这一系统疾病称为类风湿病。 发病年龄和区域：本病多见于温带湿度较大的地区，我国的发病率为0.35-0.4%，按比例算（15亿χ4/1000=600万，本病的发病高峰20-45岁之间，占本病的80%，女性多见，比例为1：3 .发病机理关节炎的发病机理尚未完全明确。是一个与环境、细菌、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。 遗传因素 本病在某些家族中发病率较高，在人群调查中，发现人类白细胞抗原(HLA)-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关，患者中70%HLA-DW4阳性，患者具有该位点的易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用。 （二）细菌病毒因素 细菌因素 实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚糖(Peptidoglycan)可能为RA发病的一个持续的刺激原，A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原，刺激机体产生抗体，发生免疫病理 损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似，但不产生人的RA所特有的类风湿因子(RF)。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与RA的起病有关，但缺乏直接证据。 ? 　　 病毒因素 RA与病毒，特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明，EB病毒感染所致的关节炎与RA不同，RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高滴度的抗EB病毒--胞膜抗原抗体，但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。 ? 疫调节和自身免疫 机体通过细胞免疫产生的细胞因子（如IL-1、2、6、8肿瘤环死因子等）促进骨膜增殖和炎症反应，引起骨和软骨的破坏，同时体液免疫过程中产生大量的18M，18A型类风湿因子和免疫复合物，造成透明软骨和纤维的破坏。 其他 ? 　 寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为本病的诱发因素。 三．症状 起病缓慢，多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状。????一、关节症状：???（一）晨僵：关节的第一个症状，常在关节疼痛前出现。关节僵硬开始活动时疼痛不适，关节活动增多则晨僵减轻或消失。关节晨僵早晨明显，午后减轻。●晨僵：是类风湿病人的共性表现，即病人早晨起或休息一段时间后出现的受累关节僵硬感，活动受限，严重的可出现全身僵硬敢，经活动后症状会减轻或消失。晨僵是反映全身炎症程度的很好指标。?? （二）关节肿痛：多呈对称性，常侵及掌指关节、腕关节、肩关节、趾间关节、踝关节及膝关节。关节红、肿、热、痛、活动障碍。????二、关节外表现：是类风湿性关节炎全身表现的一部分或是其并发症。本病的关节病变可以致残，但不会致死。而关节外表现常是本病致死的原因。???（一）类风湿结节： 类风湿皮下结节发生率为10％～26％，多见于关节隆突及常受压易磨损的部位，如肘关节处，腕、指关节伸侧，也可附于骨膜、肌腱和腱鞘上。结节直径0.2～0.3厘米，也可大如核桃，且数目不等，质地坚硬，无触痛。位于皮下的结节可以推动，若在骨膜下与腱鞘或关节囊粘连时则不能推动。结节可持续存在数周、数月甚至数年之久，类风湿活动期过后可以消退。皮下结节的出现，多见于类风湿高度活动期，常提示有全身性并发症的存在。???（二）类风湿性血管炎：类风湿性血管炎是本病的基本病变，可累及全身任何一个脏器的血管，如皮肤、肌肉、眼、心脏、神经等器官组织。血管炎是重症类风湿性关节炎的表现，临床上分为两型：一型是四肢末端的血管炎，表现为皮肤有棕色皮疹、紫癜、甲床瘀点或瘀斑和指趾坏死；另一型为累及内脏多器官的全身性血管炎，起病急骤，病人往往出现高热、寒战、贫血以及肝、脾、淋巴结肿大，白细胞增多，各种内脏损害，甚至全身进行性衰竭，多提示预后不良。???（三）类风湿性心脏病：类风湿性心脏炎由于心脏病变大多较轻，易被关节炎所掩盖，使不少患者甚至医务人员都误认为类风湿性关节炎不会侵犯心脏，甚至以此作为与风湿性关节炎相鉴别的要点之一。其实，类风湿心脏病变的发生率很高，尸检的发生率高达40％，可有类风湿性心包炎、心肌炎、心内膜炎和全心炎等各种心脏损害。值得提出的是，有些心包炎是作