呼吸科单病种2.doc

第十一节 社区获得性肺炎 【定义】 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 社区获得性肺炎属于中医学“咳嗽”、“胸痛”、“温病”等范畴。 【诊断标准】 诊断标准[1] 新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）湿性啰音。 WBC10*109/L或109/L，伴或不伴核左移。 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1~4项中任何一款加第5项，并排除肺结核、肺部肿瘤、肺感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 病情严重程度的评价[1] 许多因素增加CAP的严重性和死亡危险。具备以下情形之一的尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗。 年龄65岁。 存在基础疾病及相关因素：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近一年因CAP住院史；⑥精神状态改变；⑦脾切除术后状态；⑧慢性酗酒或营养不良。 体征异常：①呼吸频率30次/min；②脉搏≥120次/min；③血压90/60mmHg；④体温≥40℃或35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血病、胸膜炎。 实验室和影像异常：①WBC20*109，或，4*109或中性粒细胞计数1*109；②呼吸空气时PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，或PaCO250mmHg；③血肌酐（Scr）106umol/L或血尿素氨（BUN）7.1mmol/L；④Hb90g/L或红细胞压积（HCT）30%；⑤血浆白蛋白2.5g/L；⑥败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据。如果血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长、血小板减少；⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。 下列病症多为重症肺炎的表现，需密切观察，积极救治： 意识障碍。 呼吸频率30次/min； PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗。 血压90/60mmHg。 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48消食内病变扩大≥50%。 少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。 【辩证分型】 本病常因感受外邪而致，尤以温热之邪居多，邪犯肺卫，肺矢宣降，肺气上逆，邪正交争而见咳嗽、咳痰、恶寒、发热、气急、胸疼之象；以热症、急证为主，病位在肺、卫气分。可分为： 风热犯肺证 身热无汗或少汗，微恶风寒，咳嗽痰少，头疼，口微渴。舌边尖红，苔薄白，脉浮数。 痰热壅肺证 身热烦渴，汗出，咳嗽气粗，咳痰色黄或痰中带血，胸闷，胸痛，口渴喜饮。舌红，苔黄或黄腻。脉洪数或滑数。 肺胃热盛证 身热，午后为甚，心烦懊侬 ，口渴多饮，咳嗽痰黄，腹胀便秘，舌红，苔黄或灰黑而糙，脉滑数。 身热，热闭心包证 壮热，烦躁不安，口渴不欲饮，甚则神昏谵语，惊厥或四肢厥冷。舌绛少津，苔黄，脉弦数或沉数。 气阴两虚证 身热减退，干咳痰少而黏，自汗神倦，纳少口干。舌红，少苔，脉细或数。、 邪陷正脱证 呼吸短促，鼻翼扇动，面色苍白，大汗淋漓，甚则汗出如油，四肢厥冷，紫绀，烦躁不安，身热骤降。或起病恶身热，面色淡白，神色逐渐模糊。舌质淡紫，脉细数无力，或脉微欲绝。 【治疗方案】 治疗原则 社区获得性肺炎的治疗以抗感染为首要，亦应注意对症支持措施。 抗生素治疗一般原则：应当根据估计或已确认的病原学诊断选择敏感药物；除抗菌谱和抗菌活性作为药物选择的决定性因素外，还必须参考宿主情况（年龄、肝肾功能等），药物体内过程的有关药物代谢动力学参数以及毒副作用等合理选择；通过成本——效益评估，力求低耗高效。 辩证施治[2] 辩证论证：本病以热证、急证、实证为主，故以热者寒之，实者泻之为主要治法。 风热犯肺证 治法：疏风清热，宣肺化痰。 方药：桑菊饮或银翘散加减。 桑叶 10g 菊花 10g 薄荷6g 桔梗10g 杏仁10g 芦根30g 甘草6g 中成药：①乐频清胶囊：2粒，每日3次。②清开灵颗粒：1包，每日3次。 痰热壅肺证 治法：清热化痰肃肺。 方药：清金化痰汤或桑白皮汤加味。 桑白皮12g 黄芩15g 山栀10g 知母10g 贝母10g 瓜蒌10g 桔梗10g 麦冬10g 橘红10g 茯苓10g 甘草6g 中成药：①急支糖浆：10ml，每日3次。②鲜竹沥口服液：10ml，每日3次。 肺胃热盛证 治法：泻肺泄热，清胃通腑。 方药：麻杏石甘汤、银翘白虎汤合凉膈散加减。 生石膏30g 麻黄10g