@@69.颈肩神经痛.doc

颈臂神经痛 P．ORCEL 要点 1． 颈臂神经痛是一种常常由颈椎物理性病变引起的上肢神经根痛。 2． 椎间盘损伤多见于年轻人。关节Pulposus细胞核变性和纤维环断裂，如同在腰部平面一样，当突出的椎间盘和颈神经根相接触时，引起椎旁组织收缩和神经根部疼痛。 关节损伤主要发生在40岁以后。，颈关节放射性痛症状以及所有其他的临床症状出现率都很高：超过45岁的65%到70%的个体患有此病。这种关节病通常是由与颈椎钩突疾病（或者出现在椎骨体后侧方的关节表面的钩状骨突）有关的椎间盘变性疾病发展而来。这种解剖学的特殊性有利于椎体后外侧部关节病灶的发展并逐渐形成突起（椎盘骨赘结节），使椎间孔狭窄并压迫此部位的神经根。这些关节损伤主要涉及颈椎中部和下部。更易出现在四肢矮胖的患者身上。关节病在几个层面上的逐渐发展不仅可导致神经根部的压迫，也可以导致骨髓的受压，从而表现为罕见且较为严重的颈髓关节疾病。 在这两种情况下，疼痛是主要由神经根的物理性压迫和感染、以及神经根和其附着结构水肿的相互作用而引起的，当这种相互作用增强时病情往往会加重。 症状体征，临床诊断和辅助检查 问诊 通过问诊明确疼痛的性质、特点，产生和进展的方式，伴随的神经症状和与病因有关的其他所有的症状。 典型情况下，疼痛开始出现于颈椎侧位，由不同的完整或不完整路径向上肢放射，根据疼痛的范围可确定受压迫的神经根（表Ⅰ）。疼痛可能伴随着感觉异常，特别是末梢感觉异常，这对确定神经根损伤的部位是很重要的。疼痛的性质包括绞痛或灼痛，通常在颈椎用力活动的时候加剧（特别是伸展的时候），有时会造成夜间痛醒。神经根疼痛的加剧是不稳定的，在咳嗽、打喷嚏、排便时会加重。 表Ⅰ 根据临床症状对颈臂神经痛神经根部位的区域定位 损伤部位 疼痛范围 感觉障碍的部位 腱反射 运动障碍 C5 肩、臂前外侧面 肱二头肌 三角肌，肩回旋肌 C6 前臂前外侧面，拇指，示指 肱二头肌 肱二头肌，旋后肌（指屈肌，拇指-示指） C7 臂后侧，前臂，手背，中指 肱三头肌 肱三头肌（指伸肌） C8-D1 腋窝，臂内侧，前臂，手，小指，无名指 肘旋前肌 手内肌肉（拇指内收，手指合并分开） 物理检查 物理检查包括三个主要步骤：颈椎检查，神经检查和全身检查。 颈椎综合征的特征是斜颈（该姿势可缓解颈部酸痛）, 椎旁肌肉挛缩（棘肌，斜方肌），通常表现为单侧或不对称，同时有疼痛而导致的伴有不对称性僵直的脊椎活动限制，如弯曲或者伸展运动受限，触诊脊椎棘突或椎旁沟常引起颈部和/或者神经根部疼痛。Valsalva征（呼吸困难或口鼻闭合时的咳嗽）或右上肢Lasege征阳性（图1），有较大的诊断价值。 图1—上肢的Lasege操作 操作以图形显示，一只手将被检查者上肢向后拉，并用另外一只手将被检者头移向相反方向。当造成神经根部疼痛时称为阳性。 神经检查是通过上肢不同表现的相互比而较进行的。当出现腱反射减退或消失，表层感觉减退时对诊断和明确病变部位有一定意义（表Ⅰ），但是不能明确神经根部受压的严重性。肌力降减可帮助确定病变部位（表Ⅰ），而运动缺陷的程度对明确神经根损伤的严重性有着极大的价值。对剧烈疼痛的患者进行运动分级比较困难，因此需要在镇痛后再进行肌肉检查。运动缺陷评分 3，突然发生或呈继发性，可考虑行外科手术减压。此外，还必须寻找脊髓刺激症：锥体征（强烈的向下肢扩散的腱反应， 出现Babinski征）；颈脊髓后索 表Ⅱ— 颈臂神经痛主要的鉴别诊断 病因 易混因素 诊断因素 旋肩肌冠帽腱炎 假性C5 或C6放射性痛 肩部运动使疼痛加重 旋肩肌冠帽肌腱的临床检查 颈-胸-臂丛狭窄综合征 假性 C8/D1放射性痛 Adson手法检查1. 血管症状（端末综合征） 诊断困难时行肌电图检查 Rx?: 肋部 颈部 Pancoast Tobias综合征 假性 C8/D1放射性痛 Claude Bernard-Horner综合征（见文中） Lyse de la 1re cote cervicale 肺尖癌 根神经丛炎症 假性 C8/D1放射性痛 既往病史 乳腺癌放入腋窝放疗 Parsonage et Turner综合征 假性 C5放射性痛 突然剧烈发生 肩部发育不健全形成的肌肉萎缩性轻瘫 多见于感染后和疫苗注射后 腕管综合征 假性C6放射性疼痛 (远端的) Tinel征2 Phalen征 3 肌电图 手腕Guyon管综合征 肘部桡神经压迫 假性 C8放射性痛(远端的) Tinel征 肌电图 肱骨外上髁痛肱上髁肱上髁 1． Adson 征：当上肢抬高或外展，同时结合同侧头部扭动时产生放射性疼痛，且于桡动脉处脉搏减弱或消失说明神经受压血管变窄。 2． Tinel 征：叩诊神经干