上肢的神经.doc

上肢神经的显微外科解剖学 周围神经损伤后的修复，已有100多年的历史，但其进展效果不显著。白Smith(1964)、Kusge(1964)首先报告使用手术显微镜缝合技术后，才有较大的发展。数十年来外科医生使用手术放大镜以改进修复的质量，使神经修复的实验和临床工作得到较大的进展。可是由于神经再生受许多因素影响，例如损伤类型、患者年龄、损伤水平、神经断端间的距离、损伤修复之间的时间等等，都直接影响到功能的恢复。然而，如果能在损伤的神经干内对运动、感觉束加以区别以及准确对位，则将会得到令人满意的疗效。遗憾的是目前还没有有效的方法去区别运动神经纤维和感觉神经纤维。Sunderland(1945)对上肢神经束的定位进行了奠基性的研究，钟世镇等(1980)先后对正中神经、只神经和桡神经等神经干内的神经束定位进行较为深入系统的探讨，并从中得出一些运动、感觉神经束排列规律性的内容。这些对上肢神经断裂后的缝合将会有帮助。下面将以上肢主要神经于内神经束的定位，局部位置，易损伤的部位等加以介绍。 第一节 正中神经 一、概 述 起于臂丛(C5、8、T1)的内外侧束，在腋窝的特征是有内、外侧两个头，位置浅，夹于腋动脉前面，粗大，在上臂与肱动脉伴行于二头肌内侧沟，亦与尺神经紧邻，经肱二头肌腱内侧至肘窝，穿旋前圆肌二头之间至前臂，在腕前位置最浅，经腕管至手掌。 据Sunderland的研究，正中神经干内感觉纤维占67％，运动纤维占33％。故感觉纤维多于运动纤维。正中神经在腕部附近是呈前后扁平状(平桡骨茎突横径0．55cm横切面积0．10平方cm)，在前臂2／8~5/8(茎突上方6．1~15．2cm)，接近圆形(横径O．30~O．35cm，前后径0．27~0．30cm，横切面积0．07~0．072平方cm)。在肘窝穿旋前圆肌二头之间(茎突上方15．3~21．4cm)，因受到肌的挤压，呈矢状位的扁带状(横径 0．29~0．30cm，前后径0．30~O．48cm，横切面积O．07~O．11平方cm)。肘部以上又恢复到椭圆形或接近圆形。 正中神经两个头组成情况及会合的位置变化颇多。由通常的两头合成者占94.57％，单根正中神经者占5．43％；外侧头大于内侧头者占50％，内侧头大于外侧头者占35．46％，内外侧头等大者占14．54％。内外侧头结合点至喙突的距离4．1cm，即所谓高位结合者占90．49％；低位型距离为11．7cm，占9．51％。 二 分 支 (一)臂部 除见有纤细小支至肱动脉外，通常无分支，偶可见旋前圆肌支。 (二)肘部 肘关节支在肘关节横纹下1.0~2.0cm处分出肘关节支和旋前圆肌支，指浅屈肌支。 1．鱼际肌支即返支在神经干内合有1．3神经束，横径0．1(0．07~0．15)cm，支配短屈肌、拇短展肌以及拇对掌肌。 2．1~2蚓状肌支有25％至拇收肌。 3．指部的感觉支在正中神经手部的分支中，来自手指的感觉神经所占的比例较大，拇指桡侧支平均1．2束，横径0．13cm；第l指间隙皮支平均7．2束，横径0．20cm，第2指间隙皮支7．4束，横径O．21cm，第3指间隙皮支6．9束，横径0．18cm。 4．与尺神经的交通支。 三、神经干内主要神经束的定位 1．在腕部(手桡骨茎突)呈前后扁圆形，平均22(13~34)束。 桡侧缘：鱼际肌支。 尺侧缘：第3指间隙传入纤维。 中间部：由桡侧向尺侧依次为拇指桡侧传入纤维，第1指间隙传入纤维，第2指间隙传入纤维。 2．前臂下1／4(茎突下方0．61cm)，接近椭圆形，平均束数17(11~25)束。 桡侧缘：掌皮支传入纤维。 尺侧缘：第3指间隙传入纤维。 中间部：第2、3指间隙传入纤维，鱼际肌，蚓状肌等混合束。 3．前臂中部(茎突上方12．2~15．25cm)近似圆形，平均14(8~24)束。 桡侧后外侧区：掌皮支纤维，2~3指间隙皮支纤维，鱼际肌、蚓状肌的混合束。 4．前臂上l／4(茎突上方18．3cm)，开始呈前后扁索状，平均14(8~26)束。 前部：鱼际肌支、掌皮支等的混合束。 后部：指浅屈肌支，骨间掌侧神经纤维。 5．肱骨内上髁平面：呈前后扁索状，平均16(8~26)束。 前部：指浅屈肌支及混合束。 后部：骨间掌侧神经、指浅屈肌支。 6。上臂下l／3(内上髁上方5．08cm)，呈椭圆形，平均13(7~20束)。 前部：前臂浅组屈肌支。 后部：骨间掌侧神经远侧屈肌纤维。 中间部：混合束。 7．