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下肢骨关节 髌骨骨折 解剖概要:髌骨是人体最大的籽骨。前方有股四头肌腱膜覆盖，并向下延伸形成髌韧带，止于胫骨结节。两侧为髌旁腱膜。后面为关节软骨面，与股骨髌面形成髌股关节。髌骨与其周围的韧带、腱膜共同形成伸膝装置，是下肢活动中十分重要的结构。髌骨在膝关节括动中有重要的生物力学功能。若髌骨被切除，髌韧带更贴近膝的活动中心，使伸膝的杠杆臂缩短，这样，股四头肌需要比正常多30％的肌力才能伸膝，在多数病人，尤其是老年人不能承受这种力，因此，髌骨骨折后，应尽可能恢复其完整性。 病因与分类:暴力直接作用于髌骨，如跌倒时跪地。髌骨直接撞击地面，发生骨折。由于肌肉的强力牵拉，如跌倒时，为了防止倒地，股四头肌猛烈收缩以维持身体稳定，将髌骨撕裂。直接暴力常致髌骨粉碎骨折；肌牵拉暴力常致髌骨横形骨折。髌骨骨折(fracture ofthe patella)为关节内骨折。若修复不好，可导致创伤性关节炎或膝关节活动受限。 临床表现及诊断:伤后膝前肿胀，有时可扪及骨折分离出现的凹陷。膝关节的正、侧位x线摄片可明确骨折的部位、类型及移位程度，是选择治疗方法的重要依据。 治疗:无移位的髌骨骨折采用非手术方法治疗。保持膝关节伸直位，用石膏托或下肢支架固定4～6周，即可开始股四头肌等长收缩。6周后开始作膝关节主动屈伸活动训练。在固定过程中，若关节内血肿张力大，可在严格无菌条件下抽出积血，加压包扎。有移位的横形骨折，如果移位在0.5 cm以内，可采用非手术方法治疗。在治疗过程中，应随时观察骨折端移位情况，若外固定不当，或过多过早的殷四头肌收缩，可加重分离移位。超过O．5 cm的分离应手术治疗，采用切开复位张力带钢丝固定，或钢丝捆扎固定(图64—25)，术后可早期膝关节活动。若为髌骨的上极或下极骨折，折块较大，仍可采用上述方法治疗。若骨折块太小，可予以切除，用钢丝缝合重建髌韧带，术后伸直位固定4～6周。髌骨的粉碎骨折如果关节软骨面不平整，均应行手术治疗，恢复关节面的平滑，复位后用钢丝环绕捆扎固定。术后膝关节伸直位固定6～8周，开始功能训练。对严重粉碎骨折，无法恢复髌骨软骨面完整性时，可摘除髌骨，修补韧带及关节，术后3～4周开始进行功能锻炼。 跟腱断裂 解剖概要：小腿后方的腓肠肌和比目鱼肌腱向下合并成为一粗而十分坚强的肌腱，称为跟腱，止于跟骨结节后方。主要功能是跖屈踝关节，维持踝关节的平衡及跑跳、行走。跟腱内侧有跖肌腱伴行向下。由于跖肌肌腹很小，故收缩力较弱。 病因与分类：跟腱损伤较常见。直接暴力作用如重物打击跟腱，可使跟腱挫伤、部分或完全断裂，常同时有皮肤损伤。问接暴力较为常见，主要是肌的猛烈收缩，如不恰当的起跳，落地姿势不当等，小腿三头肌突然剧烈收缩，使跟腱被撕裂损伤。跟腱损伤可发生在跟腱的止点、中分及肌腹肌腱移行部(图64—44)，多为极不整齐的乱麻状撕裂。也可由锐器如玻璃、刀等切割致伤，为污染较轻的开放损伤。 临床表现与诊断：在受伤时，可听到跟腱断裂(Achilles’tendon rupture)的响声，立即出现跟部疼痛，肿胀，瘀斑，行走无力，不能提跟。检查可在跟腱断裂处扪到压痛及凹陷、空虚感。部分损伤者伤后功能障碍不明显，以至当作软组织损伤治疗。超声波检查可探到跟腱损伤的部位、类型。 治疗：极少见的闭合性部分跟腱断裂可在踝关节悬垂松弛位，用石膏靴固定4～6周。然后加强功能训练，可自行修复。完全断裂者应早期手术，直接缝合或修补断裂跟腱。术后在屈膝和踝关节跖屈位用石膏固定4～6周后开始功能训练。开放性跟腱损伤原则上应早期清创，修复跟腱。若皮肤缝合有张力，不可勉强在张力下直接缝合，有皮肤坏死致跟腱暴露的危险，可采用皮瓣转移覆盖跟腱。陈旧性跟腱完全断裂应手术治疗。由于小腿三头肌处于松弛位而发生挛缩，很难直接缝合跟腱，一般均要采用成形术修复跟腱。 股骨干骨折 解剖概要：股骨干骨折(fracture 0fthe shaft of the femur)是指转子下、股骨髁上这一段骨干的骨折。股骨干是人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨。全股骨的抗弯强度与铸铁相近，弹性比铸铁更好。由于股骨的解剖及生物力学特点，需遭受强大暴力才能发生股骨干骨折，同时也使骨折后的愈合与重塑时间延长。股骨干有轻度向前外的弧度。股骨干后面有股骨嵴，为股后部肌附着处。切开复位时，常以股骨嵴作为复位的标志。股骨干血运丰富，一旦骨折，不仅营养血管破裂出血，周围肌肉肌支也常被撕破出血，常因失血量大而出现休克前期甚至休克期的临床表现。股部肌是膝关节屈伸活动的重要结构。导致股骨干骨折的暴力同时也使周围肌、筋膜损伤，再加上出血后血肿机化，粘连，骨折的固定等，使肌功能发生障碍，从而导致膝关节活动受限。 病因与分类:重物直接打击、车轮辗轧、火器性损伤等直接暴力