呼-慢支、肺心、呼衰.doc

新 疆 阿 勒 泰 地 区 医 院 住 院 病 历 科 别 急 诊 床 号 028 住 院 号162165 医 保 姓 名 纪云其 工作单位 阿勒建筑公司 性 别 男 性 住址 阿勒泰建筑公司家属院 年 龄 66岁 入院日期 2007-11-27 17时30分 族 别 汉 族 记录日期 ` 2007-11-27 20时 籍 贯 新疆阿勒泰 病史陈述者 患者本人 婚 否 已婚 可靠性 可靠 主 诉：咳、喘20年余，心悸、气短6年,加重1月 现病史：患者自诉约20年前开始出现咳嗽、咳痰伴气喘，多在寒冷季节发作，春暖后缓解,常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰时常伴气喘，痰量一般并不太多，较易咯出．呈白色粘液．或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量不多可超过100m1／d，每年发作至少持续3个月，并连续2年以上。症状加重时抗炎、平喘治疗有效。此后随病情进展，咳嗽、咳痰加重，终日发生，持续多年，已到冬季患者多不敢出门。2002年开始出现心悸、呼吸困难，心悸、呼吸困难多于活动时明显，但无明确的活动时心前去区疼痛史，上4楼时要休息数次，以致日常生活亦受到限制；心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重，每于上述症状加重时，患者腹胀、饮食减退。病程中曾出现过1～2次咯血，量一般较小，常为痰中带血。病后曾在我院多次诊治，均诊为：“慢支、肺气肿、肺心病，”，予抗感染、化痰 、止咳等治疗好转。此次咳嗽、咳痰1月余，为白痰，每日痰量约100ml，痰粘不易咳出，在院外治疗（具体经过不详）效差，咳喘加重，稍事活动即明显气短、呼吸困难，休息状态下尚可，并双下肢浮肿，腹胀，纳差等，遂来我院就诊，门诊以“COPD，”收住我科，病程中患者神志清，精神差，高枕卧位入眠差，大便尚可，无尿痛，无发热，无咯血，无胸痛，无盗汗，无消瘦等。 既往史： 参阅前次住院病历（住院号：155153） 。 个人史： 婚姻史 生育史： 家族史： 体 格 检 查 体温35℃， 脉搏88次 /分 呼吸22次 /分 血压120/75㎜Hg 一 般 状 况： 发育正常，营养一般，体型偏胖，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，无二尖瓣面 容，神志清楚，回答问题切题，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点，无色素沉着等。口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。 头 部：头形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无 黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌 物溢出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢 脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大。 颈 部：两侧对称，颈静脉怒张，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。 病历续页 姓名 纪云其 科别 急 床号 028 住院号163065 医保胸 肺： 胸廓对称，前后径约等于横径，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致，触语颤 对称，叩肺部呈清音反响强，听诊双肺呼吸音低，呼气延长，未闻及哮鸣音，两侧肺底有湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。 心血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突下可触及心脏搏动。叩心界不大，听诊 心率68次/分，心律整齐, 心音遥远，剑下心音心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律．A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。 腹 部：全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹壁水肿，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阳性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（+），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛可疑，肠鸣音活跃，无血管杂音脊 柱四 肢：弯度正常，无畸形。 运