慢性扁桃体炎临床路径表.doc

慢性扁桃体炎临床路径 姓 名 _____________________ 性 别 _____________________ 年 龄 _____________________ 住院号 _____________________ 入院时间____________________ 出院时间____________________ 住院天数____________________ 主管医生____________________ 主管护士____________________ 慢性扁桃体炎临床路径表（1） 适用对象：第一诊断：慢性扁桃体炎 姓名：___________性别：_______年龄：_______住院号：_________门诊号：_________ 住院日期：_______年___月___日 出院日期：_______年___月___日 标准住院日：_____天 住院第1天（术前1天） 目 标 初步诊断、评估病情、选择治疗方案、完成术前准备 诊疗工作 □询问病史与体格检查 □制定诊疗计划 □完成首次病程记录 □完成大病历 □上级医师查房与术前评估 □确定诊断与手术方案 □完成上级医师查房记录 □术 前 讨 论并记录 □向患者及其家属交代手术前注意事项 □手术 通 知 单 到 手术室 □完成术前各项准备 辅助检查 必查项目：□血常规+血型 □小便常规 □大便常规+隐血 □凝血四项 □血生化常规 □肝功能八项 □乙肝二对半□HIV □RPR □全胸片□EKG □ENT常规检查（前鼻镜检查，鼻咽镜检查，间接喉镜检查）? 入院诊断 中医诊断：乳蛾 证型:□肺肾阴虚 虚火上炎 □脾胃虚弱 喉核失养 □痰瘀互结 凝聚喉核 西医诊断：慢性扁桃体炎 入院评估 全身情况评估： 治 疗 中 医 使用中药汤剂：银连雾化液20ml，超声雾化吸入 qd。 西 医 □抗生素皮试 合并症 对合并症作相应处理 饮 食 □普食 □清淡饮食 □高蛋白饮食 □低脂饮食 □低盐饮食 □低糖饮 护理工作 护理级别：□一级护理 □二级护理 □三级护理 □其它: □入院介绍：病房环境设施、医院规章制度及医护人员等 □入院护理评估 □建立护患关系，减轻术前焦虑 □执行医嘱 活 动 □正常活动 术前会诊 必要时会诊：内科、外科及其它科 健康教育 健康宣教、饮食调理 病情变异 □无 □有 原因： 知情告知 □入院告知 □手术告 知 □家属及患者术前签字 执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________ 慢性扁桃体炎临床路径表（2） 填表日期：_______年___月___日 住院号：______________ 住院第2天（手术当天） 目 标 实施手术、监测术后生命体征、术后对症处理 诊疗工作 □完成手术记录 □完成术后病程记录 □向病人及其家属交代手术后注意事项 □确定有无手术并发症 □确定麻醉并发症（如全麻者麻醉科医师随访） 辅助检查 □术中送病检 □复查：口咽部检查 切口观察 诊 断 术前诊断：慢性扁桃体炎 术后诊断：慢性扁桃体炎 治 疗 术 前 □鲁米那针0.1g、阿托品0.5mg、止血药，术前30分钟肌注 中 医 口辨证使用中药汤剂：煎水含漱 □加味银翘散：银花15g?连翘15g 桔梗10g 薄荷10g 甘草10g????? □痰多者：加半夏10g、陈皮6g、茯苓15g、贝母10g （含漱方2号协定处方） □血瘀者：加赤芍10g、丹皮10g、生地15g、郁金10g、柴胡10g（含漱方1号协定处方）： 西 医 □抗菌药：阿莫西林类静滴 qd ，止血药，能量合剂 □其它： 特 殊 冰敷双侧颈部 合并症 对合并症作相应处理 饮 食 □流质 活 动 □无限制 护理工作 护理级别：二级护理 □手术后心理与生活护理 □病情观察并记录情况 术后监测 □生命体征（P、R、BP、T） □神志 □其它： 手术并发症 □有 □无 会 诊 必要时请相关科室会诊 健康教育 健康宣教、饮食调理 病情变异 项目：???????????????????????????原因： 知情告知 □住院期间沟通备忘录 执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________ 慢性扁桃体炎临床路径表（3） 填表日期：___