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　第十一章　腹部损伤　　　　 概论　　　（1）临床表现　　（2）辅助检查　　（3）诊断要点　　（4）急症手术探查的指征　　（5）非手术治疗　　 第一节　腹部闭合性损伤 （一）临床表现 　 主要表现 具体表现 1.腹壁损伤 较轻 受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或皮下瘀斑，其程度和范围不随时间推移而加重或扩大。 2.实质性脏器破裂 内出血 ①面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。②腹痛呈持续性，体征最明显处即是损伤所在。③肝内胆管、胰腺损伤也可有较严重的腹膜刺激征和腹痛。 　　 3.空腔脏器破裂 腹膜刺激征 腹膜刺激征，伴胃肠道症状，如恶心、呕吐、便血、呕血等，可有气腹征，随即可出现全身感染的表现。 　　（二）辅助检查　　开放性损伤，需注意是否为穿透伤？（4个不一定）：　　①穿透伤的入口或出口不一定在腹部，而在胸、肩、腰、臀或会阴；　　②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不一定没有内脏损伤；　　③穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线；　　④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。　　（1）B超：最常选用。　　（2）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术。　　阳性率高（90%以上）　　在床旁进行，不必搬动伤者——尤其适用于伤情较重的患者。　　　　A.诊断性腹腔穿刺术：　　观察液体性状（血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。　　注意：抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性（液体比较少）。　　B.腹腔灌洗术：　　对腹内少量出血者更为可靠，有利于早期诊断。阳性结果：　　①肉眼可见血液、尿液、胆汁或胃肠内容物　　②镜下红细胞＞l00×109/L或白细胞＞0.5×109/L　　③淀粉酶＞100Somogyi单位　　④发现细菌　　　　（3）影像学检查：　　胸腹部X线检查：在伤情平稳时进行。情况允许时应采取立位，可观察到：膈下积气、腹内积液；　　选择性动脉造影；　　CT。　　（三）诊断要点——具有下列情况之一【好理解，不用背】：　　①早期出现休克征象（尤其出血性休克）；　　②有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状；　　③有明显腹膜刺激征；　　④有气腹表现；　　⑤腹部：移动性浊音；　　⑥便血、呕血或尿血；　　⑦直肠指检：前壁有压痛或波动感，或指套染血。　　（四）非手术治疗　　1.非手术治疗的指征：　　无法明确有无腹部内脏损伤，生命体征尚稳定者。　　2.观察项目和要求　　（1）观察项目： 　 间隔时间/次 注意点 脉率、呼吸和血压 15～30分钟 腹部体征 30分钟 腹膜刺激征程度和范围的改变 血常规 30～60分钟 ①红细胞数、血红蛋白和血细胞比容是否下降；②白细胞数是否上升 诊断性腹腔穿刺术或灌洗术 必要时可重复进行 　　（2）要求：　　①不随便搬动伤者；　　②不注射止痛剂；　　③禁饮食。　　观察期间三不——TANG　　“不吃不动不止痛！”　　（五）治疗、急症手术探查的指征、顺序　　1.治疗——原则：做好紧急手术前准备，力争早期手术。　　（1）首先处理对生命威胁最大的损伤。　　先出血性损伤，后穿破性损伤；　　对于穿破性损伤，先处理污染重的，后处理污染轻的。　　（2）重要措施：防治休克。　　严重者应在抗休克的同时，迅速手术（力争在收缩压回升至90mmHg以上后进行手术）。　　（3）其他：禁食、输液及使用抗生素，禁用吗啡类药物止痛。　　2.急症手术探查指征【7+2=9条，好理解，不用背】　　（1）～（7）条，同剖腹探查指征。　　（8）膈下有游离气体表现者。　　（9）腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。　　3.急症手术探查的顺序　　参考两点：①首先探查受伤的脏器；②凝血块集中处即是出血部位。　　根据切开腹膜时所见决定：如有气体逸出，提示胃肠道破裂。　　A.食物残渣：先探查上消化道；　　B.粪便：先探查下消化道；　　C.胆汁：先探查肝外胆道及十二指肠。　　如没有腹腔内大出血，探查次序【必须记住！】：　　1）先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损；　　2）从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜；　　3）盆腔脏器；　　4）切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺；　　5）如有必要，切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。 第二节　常见腹部内脏损伤 　　大纲要求　　（1）脾、肝、胰损伤的临床特点与治疗　　（2）小肠、结肠、直肠损伤的临床特点与治疗　　（一）脾、肝、胰损伤的临床特点与治疗　　1.脾破裂——最常见，占40%～50%。　　　　（1）临床特点：　　　　85%；　　破裂部