肺感染合并糖尿病的个案查房.doc

肺感染合并糖尿病的个案查房 时间：2015年1月21日 地点：呼吸内科一区 查房种类：护理个案查房 主查者：何平护士长 主讲人：邓丽芬责任护士 参加查房人员： （病床边）主查人讲话：“卢叔叔您好，现在感觉如何？”“气促较前有所缓解，偶有咳嗽，无明显咳痰。”“我们现在对您的护理情况进行护理查房，以便更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间大约20—30分钟，查房期间如有不适，请您及时告诉我们。” （办公室）主查人说明查房形式与目的：各位领导，同事们下午好，现在我们运用个案追踪法进行个案查房。目的：1、了解责任护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况；2、正确使用胰岛素 ；3、了解病人对我们工作中的要求及满意情况，使病人获得良好的治疗护理结局。 一、责任护士介绍病例资料 （一）病例资料 1、基本资料：60床患者，卢安勋，男性，80岁。入院诊断：1、双肺感染，2、2型糖尿病。入院时间：2014年12月30日01时09分由急诊入院。主诉；咳嗽、咳痰，发热伴口干、乏力2天。生命体征：T：37 ℃ P：78次/分 R：20 次/分 BP：148 /80 mmHg 2、现病史摘要：患者于入院2天前开始出现咳嗽、咳少量黄色粘痰，发热畏寒，热型不详，稍气促,活动后明显,伴口干、乏力。入院后发热，最高39℃，血氧饱和度低，间中腰背痛及夜间胸闷不适，对症处理后均缓解。入院后血气分析提示I型呼吸衰竭，生化全套+D-二聚体提示肾功能不全，高脂，低钠。心电图示窦性心动过速；心脏彩超示老年性退行性心瓣膜改变，主动脉瓣轻度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，中度肺动脉高压，左室舒张功能减低，左室收缩功能尚好。肺功能示轻度限制性通气功能障碍，今日为入院第23天，生命体征正常。 既往史：有高血病、糖尿病基础疾病史。 过敏史：无 3、简要治疗经过：入院后经予阿莫西林克拉维酸粉针抗感染，气促，予吸氧，予多索茶碱粉针解痉，咳痰，予氨溴索化痰；“阿魏酸钠粉针”疏通血管，肌苷注射液 营养支持，“诺和灵30R”降血糖等治疗，病情有好转，病人感觉较前好。 （二）主要护理问题及护理措施 护理诊断 依据 护理措施 结局评价 1、舒适的改变：胸闷、口干、乏力 与血糖控制不良有关 1.患者自诉胸闷、口干、乏力 2.血糖最高：HI mmol/L 1、饮食指导是基础治疗措施，它能降低血糖、减轻胰岛细胞的负担。部分病人经饮食治疗后，血糖完全恢复正常。注意点：运动疗法是一种辅助治疗，它能促进糖的氧化作用，增加胰岛素的敏感性，从而达到降低血糖的目的。可在医师指导下选择运动方式及运动量，以不感到疲劳为宜。运动方式有太极拳、气功、散步等，不可间断，要持之以恒。为了避免低血糖发生，最好选择在饭后血糖较高时进行，并携带糖块。用药指导1）、注射前要检查胰岛素制剂:是否在有效期内,是否密封无损.短效胰岛素外观澄清,若浑浊则不可使用，使用中长效胰岛素时应将胰岛素混匀,可放在双手间缓缓搓动,切忌上下剧烈摇动. 、抽吸时一定要保证所需胰岛素剂量的准确性，防止低血糖和高血糖的发生； 4、注射部位一定要用75%酒精消毒,若对酒精过敏，可用注射用水，禁用含碘类消毒剂 5、注射部位可轻轻捏起（皮下脂肪较薄者）或用拇指与食指将皮肤绷紧（皮下脂肪较厚者）,针尖刺入后呈先回抽，未见血液后轻推针栓,使胰岛素缓慢注入皮下,一般约3--5秒钟完成,而后迅速拔出针头,可用干棉球搽拭注射部位,切勿用力挤压与揉搓. 若用胰岛素笔注射胰岛素，首次安装胰岛素笔芯需进行排气，针头需全部进入皮下，注射完毕至少停留6-10秒钟拔出，以利于胰岛素充分吸收，胰岛素笔注射注射针头需每次更换，避免反复注射引起感染及反复使用至其断裂与皮下。 与肺感染有关 实验室检查中性粒细胞绝对值9.03X10^9/L，中性粒细胞百分数84.100%，白细胞总数10.73x10^9/L，降钙素原0.06ng/ml 反复发热，最高39℃ 1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。 2)休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。 3)饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日2500－3000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。 4)保持清洁与舒适：①加强口腔护理，应保持口腔清洁：②加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时