肺结核病2016.ppt

慢性纤维空洞性肺结核 继发型肺结核 淡薄、云雾状、模糊 急性与亚急性粟粒状肺结核 原发综合征 原发性肺结核好发部位 继发性肺结核好发部位 肺门淋巴结结核与中央型肺癌的鉴别 结核球与周围型肺癌的鉴别 细菌性肺炎与干酪性肺炎的鉴别 肺脓肿与肺结核的鉴别 肺野分区示意图 结核菌素试验 全球及中国肺结核发病情况 大咯血抢救体位 干酪样坏死病灶 密度高、浓密不一 增殖性病变 条索状、斑点状，边缘 较清楚 钙化灶 高密度，边缘锐利 干酪性肺炎 大叶性肺炎 1．年龄 青少年，消瘦、衰弱者多见 青壮年，健康人 2．症状 咳嗽、咯血 铁锈色痰，可有口角疱疹 3．病程 长 短 4．部位 上叶多见 下叶多见 5．病灶 易形成蜂窝状小空洞，常有播散灶 片状均匀阴影，无空洞 6．痰菌 TB菌（＋） 肺炎双球菌（＋） 7．治疗 抗痨，愈后有纤维化、钙化 PG有效，愈后不留痕 生物学特性 无荚膜不产毒素 靠细菌毒力致病 耐药性 十、治疗 慢 快 A、快速繁殖 (INH、RFP、SM) B、半静止(细胞内) PZA C、半静止(偶然繁殖) RFP D、休眠菌 药物对不同代谢状态结核菌的作用 （一）一般治疗 （二）化学治疗 1．治疗原则：早期、联合、适量、 规律、全程 2．抗结核药物 一线药：指抗菌作用强而副作用小 的主要药物，用于结核初治 全杀菌剂：异烟肼、利福平。 半杀菌剂：链霉素——偏碱环境；吡嗪酰胺——酸性环境。 抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠。 化疗方案初治涂阳病例： 1) 2S(E)HRZ／4HR 2) 2S(E)HRZ / 4H3R3 3) 2S3(E3)H3R3Z3 /4H3R3 4) 2HSP(E) / 10HP(E) 5) 1HS /11H2S2 强化期2个月 / 巩固期4个月 强化期2月末痰涂片仍阳性，强化期延长一个月，总疗程6月不变。 如第5个月痰涂片仍阳性，第6月阴性，巩固期延长2个月，总疗程8个月。 粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)不采取间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案6~9个月，总疗程为9~12个月。 复治肺结核的治疗 复治：① 初治失败的患者 ② 规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者 ③不规律化疗超过 1个月者 ④慢性排菌患者。 强化期 3个月 / 巩固期 5个月。常用方案：2SHRZE /1HRZE /5HRE 应做药敏试验，对上述方案无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并据药敏来调整，慢性排菌患者具备手术条件时可行手术治疗。 要警惕非结核分支杆感染的可能性。 耐多药结核病multiple drug resistance tuberculosis, MDR-TB 耐 INH、SM、TB1，对RFP敏感,仍可选复治方案 2SHRZE/1HRZE/5HRE 耐INH、RFP,强化期5种药：前3月用氨基糖苷类、乙硫异烟胺、PZA、氧氟沙星、EMB或环丝氨酸; 继续期3种药：乙硫异烟胺、氧氟沙星、EMB，至少18个月。 异烟肼（INH H） 为全价杀菌药 抑制DNA合成及阻碍细胞壁合成 用 法： 成人0.3 qd （顿服） 副作用： 肝损害、末梢N炎、精神兴奋 链霉素（SM S） 为半价杀菌剂，干扰酶的活性， 阻碍蛋白合成 用量：0.75～1.0/天 im（AST） 连用不＞6m 副作用：(1) 对第八对颅神经损害 (2) 肾功能损害 对氨水扬酸钠（PAS P） 为抑菌剂。抑制细胞外细胞生长繁殖 （阻碍叶酸合成） 用量：8～12g/天，分3～4次口服 连用＜半年 静滴12.0+5%GS500ml qd×1~2m 副作用：胃肠道不适 过敏反应（皮疹、肝损害） 利福平（RFP R） 为全价杀菌剂 主要是抑制菌体RNA聚合酶， 从而阻碍mRNA合成 用量：450～600mg/天，空腹顿服 副作用：肝功能损害，过敏反应、 急性肾衰 乙胺丁醇（EMB E）