肺血栓栓塞症(PTE)-比较基础,图文并茂.ppt

肺血栓栓塞症(PTE) Pulmonary thromboembolism 美国：深静脉血栓形成-肺栓塞： 630000/年，是第三位常见的急性心血管病 死亡率（25-30%）仅次于肿瘤和心肌梗死 死亡的主要原因：右心衰竭、复发性肺栓塞及慢性肺动脉高压 中国：没有确切的流行病学资料 相关概念（一） 肺栓塞（pulmonary embolism PE): 相关概念（二） 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT) 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT 相关概念（二） 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT) 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE): 包刮PTE及DVT 发病机制及危险因素 血液瘀滞 血液的高凝状态 静脉系统内皮损伤 静脉血栓栓塞的危险因素 原发性 某些凝血、纤溶机制的先天缺陷 （如：s蛋白、c蛋白缺乏和凝血因子V Leiden基因变异）先天性异常纤维蛋白原血症,高半胱氨酸血症等 继发性 高龄 肥胖 吸烟 制动 创伤/骨折 外科手术 中心静脉导管 恶性肿瘤+化疗 卒中 慢性静脉机能不全 肾病综合征 心力衰竭 心肌梗塞 妊娠/产后期 口服避孕药 诱因与血流突然改变有关，如久病、术后卧床，突然活动或用力排便，可使栓子脱落，发生栓塞。 病理 病理 病理 出血、坏死 累及胸膜 可吸收，常不留瘢痕 病理生理 呼吸功能改变 血液动力学改变 神经体液介质变化 临床表现 不同病例临床表现差异很大，主要取决于栓子大小和堵塞的肺段数，小的栓塞可无明显症状，巨大栓塞可以猝死。 体征 下肢DVT的症状和体征 主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重 约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉临床症状和明显体征 诊 断 初步检查 放射性核素肺显像 安全、无创及有价值的PE诊断方法。 肺灌注典型所见：呈肺段分布的灌注缺损 血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液) 支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等) 局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病) 肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭) 肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核) 肺切除术后 明确有无DVT 下肢深静脉检查： 1、血管超声多普勒检查 2、放射性核素或X线静脉造影 PTE的临床分型 急性PTE 鉴别诊断 一、冠心病（心梗、急性左心衰） 二、重症肺炎、胸膜炎 三、原发性肺动脉高压 四、主动脉夹层 五、张力性气胸 六、晕厥 七、休克 治 疗 溶栓治疗的意义 1、可讯速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压、逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量 2、降低病死率和复发率 3、有效率80%以上。国内程显声报道101例患者用尿激酶有效率86.1% 溶栓的指征 大块肺栓塞 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者 主要是2周内的新鲜血栓栓塞,愈早愈好,2周以上的也可能有效. 溶栓并发症及注意事项 主要的并发症是出血，发生率约为5％。 避免作穿刺，要使用保留针头。 要监测PLT，D-dimer，PT，APTT。 备血。 应高度个体化 溶栓时间窗14天以内，鉴于可能存在血栓的动态形成过程，时间窗不作严格规定 溶栓要尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓 溶栓治疗的禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血 近期的自发性颅内出血 相对禁忌症： ⑴2周内的大手术、分娩、器官活检； ⑵2个月内的缺血性中风； ⑶10d内的胃肠道出血； ⑷15d内的严重创伤； ⑸1个月内的神经外科或眼科手术； ⑹难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）； ⑺近期曾行心肺复苏； ⑻血小板计数低于10×109/L； ⑼妊娠； ⑽细菌性心内膜炎； ⑾严重肝肾功能不全； ⑿糖尿病出血性视网膜病变； ⒀出血性疾病等。 中华医学会推荐方案 尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv 10min →2200IU/kg/h ivd 12h; 另2h方案:20000IU/kg ivd 2h 链激酶（SK）：负荷量250000IU iv 30min →100000IU/h ivd 24h SK有抗原性,故用药前应肌注苯海拉明或地塞米松,防止过敏