肾绞痛的处理.doc

肾绞痛的处理 ? 泌尿系结石是泌尿外科领域的常见病和高发病，给众多的患者带来了巨大的痛苦。而由结石引发的肾绞痛症状正是其中的罪魁祸首，致使很多结石患者谈石变色。这次我们将着重讨论的是与泌尿系结石相关的肾绞痛。 那么什么是肾绞痛？肾绞痛又称为输尿管绞痛，是由于某些病因使肾盂、输尿管平滑肌痉挛或者管腔的急性梗阻所造成的一种症状。在概念中，我们要注意到几个因素：一，某种病因。也就是说可以有多种病因来引发肾绞痛症状，这包括泌尿系结石、输尿管肿瘤，甚至是血凝块堵塞输尿管等，这就告诉我们，在处理肾绞痛症状前，一定要先设法明确病因，盲目的去止痛，只会掩盖病情。第二点，概念中所提到的急性梗阻可以是完全性梗阻，也可以是不完全性梗阻，但一定是急性梗阻。一般来说，慢性梗阻不太会引起剧烈的肾绞痛症状。 由此我们会问，肾绞痛的发生机理是什么？概括起来主要有两种：一，是肾盂内压力升高。结石在肾盂、输尿管内移动、嵌顿，可能会导致急性梗阻，从而导致管腔内内壁的这个张力的增加，疼痛感受器受到牵拉而引起剧烈的疼痛。这用中医的理论来说，就叫做不通则痛。二是炎症刺激，结石造成的输尿管壁水肿和平滑肌的缺血使炎症递质增加，激活了更多的疼痛感受器，进一步加强了痛感。肾绞痛发作时，做血常规的检查，我们会发现，即使患者没有出现发热，在很多病例中也会看到血常规的白细胞是升高的，这算是对这一炎症过程的一种佐证。 说完了概念和发生的机制，我们临床工作中如何去识别肾绞痛？这就要求我们掌握肾绞痛疼痛的特点。肾绞痛和其他的外科疼痛是一样，我们要从诱因、发生的缓急、部位、性质、程度，以及有无其他伴随症状这些角度去阐述其特点。 首先是诱因。肾绞痛可以没有明显的诱因，但主诉运动后疼痛的患者是较为多见的。发生的时候，一般来说会比较突然，因此我们在门诊的临床工作中经常会跟喜好登山的肾绞痛患者进行交流，告诫他们在肾绞痛发生的期间，或者可能发生肾绞痛的这个期间，尽量不要去参加登山，以避免风险。 肾绞痛疼痛的性质多表现为绞痛或者是胀痛，呈阵发性发作，间隔几分钟到几小时不等。这里要插上一句，其实其他空腔脏器由于梗阻造成的疼痛也多为阵发性，比如肠梗阻就是阵发性疼痛，这点可以关联性的进行记忆。 肾绞痛的程度不能一概而论，虽然部分患者可以忍受，但大多数是非常剧烈，有国外的学者认为，结石引发的肾绞痛的疼痛程度，甚至要超过妇女分娩的疼痛。 疼痛的部位主要在腰腹部，可延输尿管走行向下放射到下腹部，并可能放射到睾丸，但对应女性就是大阴唇、腹股沟以及大腿内测，以输尿管下段结石为著。这里我们不得不去强调一句，疼痛的部位不能够准确的反应结石的位置，在临床工作中我们不能够根据患者下腹疼痛的症状就武断的认为结石一定处于输尿管的下段，这时需要影像学的检查来进一步明确。 当然，如果结石排出，疼痛可以突然完全缓解，这点比较容易理解。最后说一下结石的伴随症状，首先是恶心、呕吐，在临床工作中应该会碰到很多肾绞痛的患者，同时伴有恶心和呕吐的情况。这是因为肾脏和胃肠有共同的内脏神经支配所致，如果结石位置较低，常常会伴有尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激症状。此外，常常伴有的另外一大主症，就是肉眼血尿或镜下血尿，这在其他章节讲解中应该有介绍，这里就不多讲了。如果结石合并有感染，还可以同时出现高热、寒战和尿液浑浊等情况。 之前已经说过，对肾绞痛的患者，我们要首先究其病因，因此在处理肾绞痛症状前要进行详细的体格检查、实验室检查和影像学检查。查体时可能会发现患侧的肾区及腹部有明确的压痛，偶然可以摸到胀大的肾脏，输尿管结石时，输尿管走行区可能会有压痛，肾区叩击痛可能为阳性。 实验室检查中尿常规可以反应结石引起的镜下血尿情况，同时可以反应有无合并感染等情况，尿培养助于寻找病原菌，指导临床抗生素的使用，生化检查用于平估肾功能，此外我们还可以做结石分析，来通过结石成分的分析达到一个指导结石预防的目的。 (幻灯8)探究肾绞痛病因的影像学检查，主要有X线、B超和CT。右图所见，就是一张腹平片，临床又叫做KUB，是诊断肾绞痛的常规性检查方法。虽然在理论上90%的泌尿系结石都是X线阳性结石，但由于肾绞痛患者大都存在肠胀气，而且引起肾绞痛的结石体积一般比较小，加上可能被骨骼所遮挡，实际上腹平片结石的检出率远远低于90%。国外有研究称，急性肾绞痛时，常规腹平片结石的检出率要低于50%。因此国内外学者认为，单纯的应用腹平片对诊断肾绞痛病因价值是非常有限的，但是X线阳性的这个结石我们做KUB的检查，对于体外震波碎石和输尿管镜碎石取石潜在的术前定位，这些都是非常有帮助的。因此，仍应作为常规的检查手段。 （幻灯9）X线检查中除了刚才介绍的腹平片，还有静脉肾盂造影。图中所示，为右侧输尿管上段的结石梗阻，造成了右侧输尿管上段和肾盂的扩张积水。静脉肾盂造影曾是诊断肾绞