胃肠道功能衰竭.ppt

胃肠道功能衰竭的防治进展 怀宁县人民医院ICU 引言： 近十年来随着对MODS研究的深入，胃肠道在MODS发生上所处的地位，逐步引起人们重视。 现今认为：在严重创伤、创伤失血性休克等情况下，胃肠道不仅是容易受损的靶器官，也是体内的一个主要的内源性感染源和炎症介质扩增器。 引言： 因此，就有了“胃肠道是MODS的枢纽器官“之说。如何维护好胃肠道屏障功能，是减少肠源性感染和减少MODS发生的一个关键。改善胃肠道血供，选择性消化道去污，清除氧自由基及营养支持等一系列措施，其根本点就是增强和完善胃肠道屏障功能，以阻止胃肠道功能不全向衰竭发展。 一、胃肠道易受损的基础 1．胃肠道是体内与外界相通的最大空腔器官 一、胃肠道易受损的基础 2．胃肠道粘膜对缺血、缺氧耐受性差 一、胃肠道易受损的基础 3．胃肠道除消化、吸收功能外，还具有重要的代谢、内分泌和免疫功能 二、肠源性感染的发生机制 机械性屏障： 粘膜屏障：为主要结构基础，由上皮顶部细胞膜和细胞间的紧密联接构成； 粘 液 层：粘膜表面和肠腔之间的一厚层粘蛋白； 上皮脱落：粘膜细胞高度更新的结果； 胃肠蠕动：驱使胃肠内容物不断向远端推进，阻止细菌滞留和粘附于粘膜表面。 二、肠源性感染的发生机制 细菌防御机制：厌氧菌屏障——在抗定植作用中起重要作用 免疫防御机制：分泌型免疫球蛋白；肠道淋巴组织 二、肠源性感染的发生机制 （1）肠道粘膜屏障破坏：创伤失血性休克过程中，由于氧自由基、PMN以及局部细胞因子的损伤作用，肠粘膜屏障破坏，致肠源性感染↑ （2）肠道正常菌群失调：不恰当抗生素应用→肠道菌群失调→肠道抗定植作用↓→条件致病菌优势繁殖→肠源性感染↑ 二、肠源性感染的发生机制 （3）局部与全身免疫功能下降：免疫抑制与感染并存，相互影响，最终导致感染难以控制。 三、肠源性感染与MODS 胃肠道屏障功能损害→肠道内细菌、内毒素易位→肠源性感染→SIRS→MODS 四、胃肠道功能衰竭的诊断 腹部胀气，肠呜音减弱 1 高度腹部胀气，肠呜音近于消失 2 麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血（具备二项中一项者即可诊断） 3 五、胃肠道功能衰竭的防治 1．积极有效地处理原发病，加强对休克、创伤、感染的早期处理，以消除产生过度炎症反应的条件。 五、胃肠道功能衰竭的防治 2．纠正休克，改善胃肠道粘膜血液灌注，尤其要重视纠正隐性代偿性休克。 五、胃肠道功能衰竭的防治 ①作为危重病人预后的早期预测指标和指导治疗指标； ②预测并发症的发生。 pHi＜7.32有意义 五、胃肠道功能衰竭的防治 3．选择性消化道去污染术（selective decontamination of digestive tract, SDD） 五、胃肠道功能衰竭的防治 ①动物模型的感染主要来自宿主的肠道菌群，于是有了用抗生素消除全部肠道细菌的设想和措施（即全去污染，TD）； ②动物实验和临床与上述设想和措施的不一致性，即感染率上升； ③对定植抗力的重新认识并提出了SDD。理由是TD在杀灭致病菌的同时也杀灭了原籍菌，结果使机体的定植抗力下降。 五、胃肠道功能衰竭的防治 抗生素的组合是以尽可能地保护常驻菌和清除过路菌为出发点的。 五、胃肠道功能衰竭的防治 为预防来自咽部、鼻咽部的需氧菌或兼性厌氧菌，宜在上述方案实施前先用头孢噻肟2.0 iv bid×2d。在进行SDD期间，都要作生态监测，动态分析临床资料。 五、胃肠道功能衰竭的防治 五、胃肠道功能衰竭的防治 氧自由基具有链式瀑布反应的特点，在缺血再灌注损伤中起着重要的作用，因此对其损伤应以预防为主。 VitE、VitC属于低分子氧自由基清除剂，它们的主要作用是提供氢原子，使氧自由基变为不活泼的分子，失去其损害作用。 五、胃肠道功能衰竭的防治 别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，以减少氧自由基的产生。 葡萄糖和甘露醇也有清除自由基的作用，主要是与OH·（羟自由基），反应而清除之。 五、胃肠道功能衰竭的防治 运用中医“活血化瘀”、“清热解毒”、“扶正养阴”的理论，采用以大黄、当归、黄芪、生脉为主方的治疗取得了良好的临床效果。 五、胃肠道功能衰竭的防治 陈德昌等的研究结论认为，大黄对肠粘膜的保护作用体现在： 1）促进肠蠕动，解除肠麻痹； 2）保护细胞间紧密联结，维持细胞结构的完整； 3）维护肠道微生态平衡； 4）活血化瘀，改善微循环，增加组织灌流量。 五、胃肠道功能衰竭的防治 有关研究证实，负氮平衡可引起肠粘膜萎缩，蛋白含量下降，粘液分泌减少，肠道微生物紊乱，甚至使免疫功能受损。又有实验证实，标准TPN持续一周以上，便会出现肠粘膜萎缩，Gˉ肠道杆菌增殖，厌氧菌/需氧菌比例严重倒置，同时全身和肠道免疫功能受损。 五、胃肠道功能衰竭的防治 而将肠外营养所获得热能的10%～20%改为经口给予，即