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第43章：胆道疾病 胆道系统应用解剖 肝内胆管 毛细胆管 小叶间胆管 肝段胆管 肝叶胆管 肝内左右肝管 与门静脉、肝动脉分支伴行，包绕在Glisson鞘内，又成为Glisson系统 肝外胆管 左.右肝管和肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管 胆囊（gallbladder) 胆囊：长5～8cm，宽3～5cm，容积：40-60ml；分为底、体、颈三部分，是左右半肝分界的标志点。颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常滞留于此处。 胆囊管内壁有螺旋状粘膜皱襞，称Heister瓣。 胆囊动脉多源自肝右动脉。少数源自肝固有动脉，肝右动脉或胃十二指肠动脉。 胆囊静脉不与动脉伴行，流入门静脉右支。 淋巴结位于胆囊三角内 痛觉经内脏交感神经传递，收缩受迷走神经和腹腔神经节的调控 胆囊三角 胆囊三角（Calot角）：胆囊管，肝总管，肝下缘构成三角区域。常有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿过，是到胆道手术极易发生误伤的区域。 胆总管(common bile duct) 解剖概述： 长约7～9cm,直径0.4～0.8cm. 分段： 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 Vater壶腹：80%～90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。 Oddi括约肌：乏特（Vater）壶腹周围的括约肌，主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。控制胆管开口、防止返流。 血液供应：胃十二指肠动脉分支 胆囊及肝外胆管的解剖变异 胆囊异常：异位胆囊、多胆囊、胆囊缺如、肝内胆囊、悬浮胆囊； 胆囊管与肝总管汇合异常 胆道闭锁和先天性胆管扩张症 胆囊动脉变异 胆囊动脉的变异 胆道系统生理功能 胆道：分泌，运输胆汁 胆囊： 浓缩储存胆汁 排出胆汁 分泌功能：粘蛋白 “白胆汁” 超声检查 特点：安全、快速、简便、经济而准确的方法，是诊断胆道疾病的首选方法。 应用： 诊断胆道结石:诊断准确率达95%以上，肝外胆管结石诊断准确率为80%左右； 鉴别黄疸原因：定位和定性诊断，准确率达93%～96%； 其它胆道疾病的诊断：胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫等； 术中超声等 放射学及磁共振检查 无创放射学检查 无创放射学检查 X线：腹部平片15%胆囊结石显影 CT：螺旋CT胆道成像 胆道造影:口服法检查胆囊功能；静脉法泛影葡胺等静注或静点 MRI,MRCP T管造影 胆道闪烁成像 MRCP T管造影 （变异：右后叶肝管直接注入胆总管） 经皮肝穿刺胆道造影（PTC）穿刺法 第三节 胆道先天性畸形 胆道闭锁 先天性胆管扩张症 先天性胆道闭锁 新生儿持续性黄疸的最常见原因。 病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见，占85%～90%。 发病率女性高于男性。 病 因 先天性发育畸形学说 病毒感染学说 病 理 胆道闭锁--梗阻性黄疸--胆汁性肝硬化 分型： I型：完全性胆道闭锁； II型：近端胆管闭锁，远端胆管通畅； III型：近端胆管通畅，远端胆管纤维化； 临床症状 ①黄疸：梗阻性黄疸是本病突出表现。患儿出生1～2周后出现，呈进行性加深。巩膜和皮肤由金黄变为绿褐或暗绿色，大便渐为陶土色，尿色随黄疸加深而呈浓茶样，尿布样、黄皮肤、有瘙痒抓痕。2～3个月后可发生出血倾向及凝血机制障碍。 ②营养及发育不良：初期患儿情况良好，营养发育正常，表现与黄疸深度不相符。随后情况所有逐渐恶化，至3～4个月时出现营养不良、贫血、发育迟缓、反应迟钝等 ③肝脾肿大：是本病的特点。出生时肝脏正常，随病情发展而呈进行性肿大，2～3个月即可发展为胆汗性肝硬化及门静脉高压症，最终常因感染、出血、肝衰竭、肝昏迷，日趋严重而死亡。 诊 断 1.黄疸超过3～4个月仍呈进行性加重，利胆治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗试验无反应；血清胆红素持续上升，直胆为主。 2.十二指肠引流液内无胆汁。 3.Ｂ超示肝外胆道和胆囊发育不良或缺如。 4.99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示 5.ERCP和MRCP能显示胆管闭锁的长度。 鉴 别 新生儿胆汁浓缩： 常见于新生儿肝炎、溶血病、药物和严重脱水等引起胆汁浓缩、排出不畅引起的暂时性梗阻性黄疸； 经1～2个月利胆或激素治疗后黄疸可减轻或消退； B超、MRCP或ERCP检查有助于鉴别诊断。 治 疗 手术治疗是唯一有效方法（出生后2个月进行） 1.尚有部分肝外胆道通畅，胆囊大小正常：行胆囊或肝外胆管与空肠Roux-Y吻合； 2.肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者：行Kassai肝门空肠吻合术； 3.肝移植：适用于肝内肝外胆道完