胎粪性腹膜炎.doc

胎粪性腹膜炎的发病特点及诊治原则 首都儿科研究所 马继东 ? 一、概况 胎粪性腹膜炎是指在胎儿期发生肠穿孔导致胎粪流入腹腔而引起的无菌性、化学性炎症。本症早产儿多见，性别发病率无明显差异。患儿常在生后早期出现腹膜炎或肠肛肿症状，是新生儿急腹症较为常见的原因之一，本证因病情复杂，病情大多危重，病死率曾经很高，随着围产医学的进步，胎粪性腹膜炎产前诊出率近年明显提高。产前诊断使患儿尽早得到包括小儿外科在内，多学科医生的共同关注，出生后尽快转运，在小儿外科密切观察病情并接受进一步检查，在未发生严重感染，电解质 紊乱 和营养不良的状态下，及时手术治疗，有利于改善日后。 二、病因及病理 肠扭转、宫内肠道叠、血管畸形等引起胎儿肠管血运障碍的疾病，可能导致肠穿孔，肠穿孔初期进入腹腔的胎粪刺激腹膜产生炎性腹水，腹水周围逐渐出现纤维素粘连，形成假性囊肿。纤维素性粘连和钙盐沉积可能封闭肠穿孔，使腹水消失，而显现逐渐扩张的肠管、粘连团块及钙化灶。胎粪性腹膜炎患儿可于肠梗阻、腹水或假性囊肿状态下出生，因而其病理状态和临床表现复杂多样。 三、临床表现 ? 根据患儿出生后不同表现，分为 4 种临床类型：第一， 肠梗阻型。出生时穿孔已闭合，仅存在肠管粘连与完全或不全性梗阻。完全性肠梗阻多见，其中大部分合并肠闭锁。 第二， 局限性腹膜炎（包裹气腹）型。外溢的肠内容物被周围粘连组织所局限，形成假性囊肿，囊肿大小、部位及是否继发感染决定其临床表现，其中以腹腔占位、炎性肿块、粘连或压迫导致肠梗阻症状最为多见。 第三， 弥漫性腹膜炎（游离气腹）型。穿孔大，出生后持续开放，迅速形成液气腹和细菌性腹膜炎 。第四， 无症状型。少数患儿出生时穿孔已闭合，腹腔虽有粘连，但无明显临床症状。 四、 X 线检查 腹立位 X 线平片为常规检查项目，本症患儿常见的消化道梗阻、穿孔、钙化、腹水、腹部占位性病变等病理状态均可能在 X 线平片有所显示。钙化是胎粪性腹膜炎的特征性表现，但未发现钙化灶并不能排除本症。腹腔或假性囊肿中有无游离气体提示胚胎期发生的肠穿孔是否依然存在。 下消化道造影：胎粪性腹膜炎可能在胚胎稍晚期合并肠闭锁，造影有时显示程度较轻的细小结肠影像。对于肠梗阻型患儿可通过造影观察结肠有无气体判断梗阻是否为完全性。 上消化道造影：应作为禁忌或相对禁忌，不得已时应用水溶性造影剂。 PPT10 图是胎粪性腹膜炎腹立位 X 线平片：左图为包裹气腹型 X 线平片，显示腹胀明显，腹部可见巨大占位性病变，约占 4/5 的腹腔，肠管充气少并压移位，占位病变的顶端可见少量气体并出现液平面；右图为肠梗阻型 X 平片，显示腹胀、左上腹肠管部分充气及扩张，可见阶梯状液平面与腹密度增高，提示可能存在少量腹水，直肠及乙状结肠未见充气影。 五、超声检查 也为胎粪性腹膜炎患儿出生后重要的常规检查项目。依据不同病理状态，可能显示与晚孕期相关联的多种超声征象，结合产前超声、生后 X 线检查和临床表现综合分析，可能在疾病诊断及手术方案制定方面为临床医生提供更多有价值的资料。还需要通过多系统超声检查诊断或除外伴发畸形和产时并发症。 六、产前诊断 超声检查为先天性畸形产前诊断的主要手段。随着围产医学的进步，本症产前检出率近年也明显提高。 超声检查征象：①胎粪性假性囊肿，表现为或大或小的囊性包块，囊壁较厚，囊内为中、低回声，伴有粗细不等的强回声光点、团块状或线样钙化影；②肠闭锁，表现为程度不等的扩张肠袢或囊泡，盲端粗大，蠕动差；③胎儿腹水，腹水量常与妊周相关，发病初期最多见；④合并肠闭锁时可伴羊水过多。多样性和动态改变是胎粪性腹膜炎产前超声诊断的两大特点，当以上征象组合或序贯出现时高度提示本症。 产前诊断水平的提高为产前咨询提供了更可靠的依据。小儿外科医生基于专业背景可以在患儿出生前即向咨询家长客观介绍病情，并对其多样和动态变化的超声征象进行分析，供家长在决定妊娠和治疗态度等重大问题上做出更理性选择。产前诊断生后尽快转诊，必要时尽早手术治疗，有利于改善预后。 PPT14 中图是胎粪性腹膜炎产前超声检查图像：左上图显示腹腔内假性囊肿，囊肿壁薄厚不均，囊内存在分隔；右上图显示多量腹水伴密度增高的不规则回声的高密度团块；左下图显示腹水伴有明显扩张的肠管，肠闭锁可能性大；右下图显示胎粪性腹膜炎的多种超声图像，如腹水、高密度团块影、肠管扩张等。 七、出生后诊断 肠梗阻型：出生后多数表现为完全性肠梗阻，少数为不全性肠梗阻。腹立位 X 线平片对诊断具有重要意义，应作为常规检查项目。肠梗阻及钙化同时存在高度提示本症。有时需要通过下消化道造影确定梗阻是否为完全性，或根据结肠形态判断是否合并肠闭锁。 局限性腹膜炎（包裹气腹）型：多形成假性囊肿，但囊肿的大小、部位及是否继发感染各有不同。超声、 CT 等