胸腔积液教案版.ppt

少量积液或叶间积液可无明显的体征，大量积液时患者可有的明显的呼吸浅快，胸廓饱满，呼吸动度受限，语颤减弱，气管向健侧移位，叩诊实音或浊音，呼吸音减弱或消失。 * 较多积液有向上、向外的弧形阴影。平卧时积液散开，整个肺野透亮度降低。 * 大量积液整个患侧阴暗，纵隔移向健侧。积液掩盖肺内原发灶，抽液后可发现肿瘤或其他病变。 * 、包裹性积液不随体位变动，边缘光滑饱满，局限于肺叶或肺与膈之间。 * 传统、避免了X线的结构重叠，清晰的现实不同结构的密度层次， * 诊疗思路。 * 少量积液不必穿刺或仅作诊断性穿刺穿刺的目的：Ⅰ、有助于诊断；Ⅱ、可解除肺及心、血管受压,改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜肥厚,使肺功能免受损伤；Ⅲ、减轻毒性症状，使肺脏迅速复张。 方法Ⅰ、大量积液每周2--3次，直至胸液完全吸收；Ⅱ、每次抽液量1000ml。 * 首日穿刺放液量700ml，反复使用，无局部皮肤组织感染，可反复应用1月，特别适用于肿瘤性胸水或结核性胸水。 * 右侧斜裂叶间积液 右侧肺底积液 2、B超 协助胸穿定位，探查胸液掩盖的肿块。 鉴别胸腔积液、胸膜肥厚。 3、CT 显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块、胸膜间皮瘤及胸内转移瘤，X线平片上难以显示的少量积液。 CT图1 CT图2 四、胸膜活检 1、鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿病变，必要时经胸腔镜活检； 2、结核病时，病理检查及结核菌培养； 3、脓胸或有出血倾向时不宜活检。 五、胸腔镜或开胸活检 胸腔镜检查 A：能全面的检查胸膜腔 B：可在直视下多处活检 C：恶性胸腔积液的病因诊断率最高 必要时开胸活检 诊断与鉴别诊断 一、确定有无胸腔积液 症状、体征、X线、CT、B超 注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 胸腔积液的诊断及鉴别 确定有无胸腔积液 区别漏出液和渗出液 寻找胸腔积液的病因 二、鉴别渗出液与漏出液 鉴别要点 漏出液 渗出液 原 因 非炎症所致 炎症、肿瘤、化学或物理刺激 外 观 淡黄，浆液性 不定，可为血性、脓性、乳靡性等 透明度 透明或微浊 多混浊 比 重 低于1.018 高于1.018 凝 固 不自凝 能自凝 粘蛋白定性 阴 性 阳 性 蛋白定量 与血糖相近 常低于血糖 细胞计数 常小于100×106 /L 大于500×106/L 细胞分类 以淋巴细胞,间皮 根据不同病因,分别以中性粒 细胞为主 细胞或淋巴细胞为主 细菌学检查 阴 性 阳性 区别漏出液与渗出液  漏出液应寻找全身因素，与左心衰、低蛋白血症有关。 渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎； 三、寻找胸腔积液的病因 2、鉴别诊断注意： 起病缓急，发热、胸痛、衰弱等全身或肺胸局部症状 呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿； 有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关节或皮肤病变； 结合血象、X线、B超、胸液检查、OT，必要时胸膜活检。 结核性胸液与恶性积液鉴别： 结核性胸液 1、年轻患者多，多有发热，PPD（+），体检除胸液体征外无重要发现; 2、胸液呈草黄色，Lc为主，PH7.30,ADA活性明显高于其他原因,CEA及铁蛋白并不增高,胸膜活检无特殊改变; 3、若未经有效抗结核治疗，随访五年约有1/3可