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脑外伤的初步诊断
颅脑损伤的初步诊治 但建新 C T 检 查 急诊中,为避免颅脑创伤特别是继发性损伤的漏诊,不论伤情如何,都应进行常规CT扫描 《颅脑创伤救治指南》第九章 第69页 CT检查的指证 1)短期记忆丧失 2)锁骨以上有明显的受伤体征 3)年龄大于60岁 4)抽搐发作 5)头痛 6)呕吐 《颅脑创伤救治指南》第九章 第70页 CT复查指证 基本观点 1)入院或减压术后24h的患者,不管神经系统或颅内状态如何,应尽量常规复查CT 2)伤后立即行CT扫描者,第二次CT扫描应在伤后6~7h 3)3天内密切观察,如条件许可,建议动态CT扫描 具体指证 1)意识障碍无明显好转甚至逐渐加重者 2)血肿清除后病情一度好转又逐渐加重者 3)颅内压监护提示持续增高者 4)神经系统出现新的阳性体征,特别是一侧瞳孔散大时,甚至出现脑疝者 5)对冲性脑挫裂伤或者减速性脑损伤或者经保守治疗无明显好转甚至加重者 甘露醇的使用方法 1)在颅内压监测前使用的指证:患者出现脑疝或脑创伤后脑水肿所致的神经功能受压 2)颅内压小于2.7Kp的颅脑创伤不应该使用,更不应该长期使用 3)仅在患者出现颅高压表现和神经功能障碍时方可使用 《颅脑创伤救治指南》第一章 第5页 第十四章 118页 病 情 观 察 1)意识 2)生命体征 3)眼部征象 4)运动障碍 5)感觉障碍 6)小脑体征 7)头部检查 8)脑脊液漏 9)眼底情况 10)合并伤 意识 :最重要 意识障碍程度:脑损伤的轻重 意识障碍出现的迟早和有无继续加重判断 原发性 和继发性脑损伤 《王忠诚神经外科学》397页 意识分类(传统) 模 糊: 对外界反应力下降,语言与合作能 力减低,最需关注 浅昏迷:对语言完全无反应,对痛觉尚敏感 昏 迷:痛觉反应非常退钝,随意动作完全 丧失 深昏迷:对痛觉无反应,双瞳散大,对光反 射消失 Glasgow昏迷评分法 睁眼反应 言语反应 运动反应 自行睁眼 4 能对答、定向正确 5 遵嘱运动 6 呼唤睁眼 3 能对答、定向有误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 胡言乱语不能对答 3 刺痛时肢体回缩 4 不睁眼 1 仅能发音,无语 2 刺痛时上肢过度屈曲 3 不发音 1 刺痛时上肢过度伸展 2 无动作 1 定向:指对人物、时间和地点的辨别。 将意识障碍6h以上,13-15分为轻度, 8-12分为中重,3-7分重度。 血 肿 定 位 1)幕上血肿:意识变化突出;单侧锥体束多见;可伴眼睑淤血和耳鼻出血 2)幕下血肿:呼吸改变明显;可出现双侧锥体束征;乳突区瘀斑和颈肌肿胀 3)颞部血肿:动眼神经受累早于意识再障碍 4)额部血肿有进行性意识障碍,情况多突然变化,瞳孔随即变化 5)顶部血肿易出现对侧偏瘫,意识障碍加重时,瞳孔渐次散大 6)后颅窝血肿,呼吸抑制多见 《王忠诚神经外科学》398页 轻型颅脑损伤急诊处理要求 (1)留急诊室观察24小时 (2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征 变化 (3)头颅CT检查 (4)对症处理 (5)向家属交待有迟发性颅内血肿可能 十 万 火 急 凡有手术指征应及早手术,争取在30′或1h内将血肿清除或减压,大于3h将有严重后果。 《外科学》第六版 271页 如 何 是 好 一般颅骨骨折无需特殊治疗,有脑脊液漏时,不能填塞或冲洗,不做腰穿,一般在1-2W内自愈。超过1月仍未停漏,可手术
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