社保知识讲座精读.pptx

社会保险的种类1社会保险的种类医疗保险工伤保险失业保险养老保险生育保险1、医疗保险全称为“城镇居民基本医疗保险”，简称“医保”；2、在职职工参加基本医疗保险的，由用人单位和职工按国家规定的比例共同缴纳基本医疗保险费；3、参加基本医疗保险的在职职工就医所发生医疗费用是由“基本医疗保险统筹基金”（相当于国家）和“职工个人”共同承担；2医疗保险概述医保名词解释3医保年度：一个医保年度是指从当年的1月1日至12月31日的医保结算周期；在职职工：如未做特殊说明，本文所解读的医保的对象为北京市城镇在职职工；3、大额疾病医疗保险：是指为解决参保人员因大病、重病产生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，在基本医疗保险的基础上，医疗保险市级统筹建立了大额医疗保险制度；4.起付线：职工在享受医保报销前，需先支付的一种个人承担费用，可以称为报销“门坎儿”；5.封顶线：统筹基金所能支付的医疗费用的上限，也就是统筹基金支付范围的“封顶线”。医疗保险的缴费比例9%1%2%3元41、个人缴费中的3元是缴纳的“大额疾病医疗保险”；医疗保险个人账户医保个人账户由以下两个组成：个人缴纳基本医疗保险金额；单位划转医疗保险金额； 参保人员年龄单位缴纳部分划转个人缴纳部分合计基数在职职工不满35周岁0.8%2%2.8%本人缴费基数35周岁（含）以上，不满45周岁1%2%3%45周岁以上2%2%4%退休人员70周岁以下4.3%上一年北京市月平均工资70周岁（含）以上4.8%5门（急）诊医保报销比例报销类别参保人员类别起付线报销比例补充医疗保险封顶门（急）诊在职社区医院1800元90%无2万元非社区医院1800元70%无2万元以上报销均是指同一个医保年度内的比例；起付线（1800元）：在一个医保年度内，在医保报销范围内，门（急）诊费用累计超过1800元，超出的部分按照上表的比例报销；低于1800元的，则全部由个人承担；6医保住院报销比例医院级别一级医院二级医院三级医院封顶线大额医疗基金支付段统筹支付个人支付统筹支付个人支付统筹支付个人支付统筹支付封顶线起付标准至3万元90%10%87%13%85%15%10万元85%20万元3万元至4万元（含）95%5%92%8%90%10%4万元以上97%3%97%3%95%5%以上报销均是指同一个医保年度内的比例；单次住院费超过7万元并由大额医疗互助基金支付的，需上报北京市医保审核；7医疗保险使用须知（1）实名制；前往参保人员选定的定点医疗机构；携带北京市社会保障卡（社保卡）；携带《北京地区医疗机构门急诊病历手册》（门诊病历）；就医时要使用社保卡进行挂号；缴费时同样使用社保卡进行实时结算；参保人员未持卡就医的，当次医疗费用医疗保险基金不予报销。8医疗保险使用须知（2）医疗保险报销门诊、急诊达到起付线；就医时实时结算；住院报销达到起付线；出院时结算；出院后结算；提供医疗保险手册、医院所有单据；9指定的医疗机构医疗手册（蓝本）上选择的医院；建议选择本人单位和住处附近的各一家社区医院；再选择一家区中心医院（二甲，如XX医院）；再根据个人或者家人的情况选择三家三甲医院；医保定点专科医院；医保定点中医医院；A类医院；1011北京市19家A类医院被认定为A类定点医疗机构的，参保人员就诊即可享受医保待遇，无需先行选定其为参保人的定点医院。医保不报销的情况12未出示社保卡就医非北京市定点医保单位就医非本人定点医疗机构就医（急诊除外）交通事故、医疗事故或其他责任事故就医本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为就医自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的在国外或香港、澳门、台湾等地区治疗的按国家和本市规定应由个人负担医保不报销外地参保人员异地就医13在外地参保的人员如果在北京市居住并且居住时间满半年的，可以按照【异地就医】的办法在北京市就医；【异地就医】所发生的普通门诊费用是不能报销的，只有门诊大病（门诊慢性病、门诊特定项目大病、门诊精神病）在办过相关准入手续后可以报销；若为急诊，在医院治疗后5个工作日内，由参保人的参保单位经办人（或参保人）将就医情况写成书面报告（详细陈述就诊时间、地点、病情及治疗情况），经单位盖章后，附门诊急救病历、相关检查报告、120急救发票等资料到参保地医保中心紧急抢救申报窗口申请报销；14异地就医申请流程社保卡丢失后的补办（1）15预挂失（预挂失后再撤销挂失，原社保卡可继续用）：持卡人的社会保障卡遗失后，可拨打社会保障卡服务热线“96102”（24小时服务）进行电话预挂失；也可持本人的居民身份证或户口簿到社会保障卡服务网点办理书面预挂失手续；或直接在社保卡服务网点及二级以上的定点医疗机构设置的自助终端机上进行预挂失；预挂失的有效时间为10天，超过有效时限自动解挂。社保卡丢失后的补办（2）16正式挂