2015年雁塔区新型农村合作医疗补偿政策.doc

2015年雁塔区新型农村合作医疗补偿政策 一、补偿模式 住院统筹补偿为主、兼顾门诊统筹补偿和门诊特殊慢性病定额补偿的模式。 二、基金划分 新农合基金分为风险基金、门诊补偿基金（用于门诊统筹补偿和特殊慢病补偿）、大病补偿基金和住院补偿基金四部分。其中，风险基金总规模保持在年筹资总额的10%，达到规模后不再提取；门诊补偿基金占年筹资总额的1%；大病补偿基金按每人每年元提取；其余基金为住院补偿基金。 三、基金使用 （一）门诊补偿基金使用 1、关于门诊统筹的补偿标准 门诊统筹工作在社区、村两级医疗机构实施，采取诊次总额预付制按家庭参合人数×10元设定为家庭封顶线村级补偿比例为80%，社区补偿比例为70% 一般诊疗费按照《西安市卫生局转发陕西省卫生厅关于基层医疗卫生机构执行一般诊疗费项目价格有关问题的通知》（市卫发〔2011〕577号）执行。 2、关于特殊慢病的补偿标准 特殊慢病实行年度凭票定补，补偿比例统一为60%，个人封顶线为2万元。 特殊慢病分为两类： （1）特殊慢病I类（年度补偿最高限额2万元）： 尿毒症三期肾透析 恶性肿瘤放、化疗 各类器官移植后用药 白血病 血友病 （2）特殊慢病Ⅱ类（年度补偿最高限额0.5万元）： 老慢支 心脑血管疾病康复期 糖尿病伴并发症 精神病 再生障碍性贫血 肝硬化 癫痫 慢性肾小球肾炎 系统性红斑狼疮 病毒性乙型肝炎 小儿脑发育不全 甲状腺功能亢进 甲状腺功能减退 风湿性关节炎 血小板减少性紫癜 （二）住院补偿基金使用 1、关于封顶线 封顶线设定为每人每年15万元，其中住院补偿封顶线为每人每年13万元。 2、住院补偿起付线和补偿比例 一级定点医疗机构住院补偿执行分段报销办法，合规费用在400元以下的，取消起付线，按乡级门诊统筹补偿比例报销，补偿比例为70%；合规费用在400元以上（含400元）的，设置起付线为150元，补偿比例为90%。 辖区内二级定点医疗机构，起付线为800元，补偿比例80%；区（县）境外的二级定点医疗机构（含市级二级）的起付线为1000元，补偿比例为75%。 既是市均按照省级三级医疗机构补偿标准执行。 省级二级定点医疗机构付线设为2000元，报销比例为65%。省级三级定点医疗机构付线设为3000元，报销比例为55%。 市级、省级三级定点医疗机构实行技术转诊制度。急诊（以病案首页为准）、危重症入院后三个工作日内患者或患者家属需通过办理急诊回执方式向区合疗经办中心报告备案，恶性肿瘤确诊住院可。 儿科患者（14周岁及以下）、五官科患者（含口腔）起付线按照同级综合医疗机构起付线的70%执行。 补偿办法采取起付线以上按比例给予补偿，计算方法：参合患者住院总费用减去不在报销范围内的费用和起付线之后，按比例补偿。 、关于外出、急诊和外伤的补偿 在西安市以外务工、居住等的患者，应选择当地各级新农合定点医疗机构就诊，并在住院一周内向区新农合经办中心电话备案；确因急诊在非定点医疗机构就诊的，必须在住院一周内向区新农合经办中心电话备案。报销时须提供务工、居住证明，就诊医院等级证明，就诊医院新农合定点证明（急诊证明）及相关医疗文等，本人或委托他人在区新农合经办中心办理补偿手续，在指定地点领取补偿款。补偿标准：一级医疗机构起付线为00元/人次，二级医疗机构起付线为2000元/人次，三级及以上医疗机构起付线为000元/人次，补偿比例同级补偿比例的50%。 外伤病例实行先公示后补偿，坚持有第三方责任者新农合不予补偿的原则，补偿比例同级补偿比例的50%。 、关于新生儿的补偿 当年出生的新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。享受时间从出生起至当年12月31日止。下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各项补偿。新生儿随参合母亲享受新农合补偿费用与参合母亲分别结算，与母亲共同享受一个封顶线。 、关于特殊材料的补偿 特殊材料应首选国产产品，特殊材料是指在《陕西省医疗服务项目价格汇编（2011版）》中和经物价部门确认的特殊材料。特殊材料费用的50%纳入新农合补偿范围，使用特殊材料必须经患者本人或家属同意，签署知情同意书。 、血费报销说明 使用全血、成份血及《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录（2011年版）》内的血液制品及静脉注射用人免疫球蛋白时，患者自付50%后，其余部分纳入可报销范围，按规定比例报销。 、关于住院前门诊检查费用的补偿 在同一定点医院住院前三天的门诊诊断检查并连续住院治疗的患者，其门诊检查费用纳入本次住院补偿范围。属单病种管理的病例，门诊检查费用补偿比例55%。 、在非定点医疗机构住院（急诊除外）的参合患者，新农合一律不予报销。 、跨年度患者住院费用报销按院日期结算，执行第二年的补偿政策及相关规定未连续参合患者住院费用报销执行参合当年的补偿政策及相关规定。14、此补偿方案自