(二)听障者社交焦虑状况调查问卷.doc

听障者社交焦虑状况调查 亲爱的朋友： 您好！我们是重庆师范大学的科研人员，正在进行一项听障者心理健康及服务体系建设的工作，本问卷旨在帮助我们了解听障者的心理健康程度， 为建构和实施听障者心理健康服务提供依据。问卷采取不记名方式，您的回答也仅作科学研究之用。因此，请您仔细阅读各部分的答题要求，根据自己的实际情况作答。您的每一项回答对本研究都具有重要意义，衷心地感谢您的协作与支持。 请填写您的基本情况，它将作为我们的分组依据，所以请务必认真完成，在相应选项后面的括号内上划勾“√”。 您的所在地： 省 市 区（县） 1、性别：A、男（ ） B、女（ ） 2、户籍所在地：A、城市（ ） B、农村（ ） 3、年龄范围：A、10岁以下（ ） B、10岁~15 岁（ ） C、15 岁~20岁（ ） D、20 岁~25 岁（ ） E、25岁以上 （ ） 4、是否先天听力语言残疾：A、是（ ） B、不是（ ） 5、残疾等级：A、一级（ ） B、二级（ ） C、三级（ ） D、四级（ ） 文化程度（15周岁以上填报）：A、从未上过学（ ） B、小学（ ） C、初中（ ） D、高中（含中专）（ ） E、大学专科（ ） F、大学本科及以上（ ） 婚姻状况：（20周岁以上填报） A、未婚（ ） B、已婚有配偶（ ） C、离婚（ ） D、丧偶（ ） 家庭人均收入状况 ：A、低于低保标准（ ） B、低于低收入标准或低保边缘标准（ ） C、其他（ ） 家庭收入来源：A、自己挣取（ ） B、家庭给予（ ） C、政府资助（ ） 民族：A、汉族（ ） B、少数民族（ ） 第一部分 请仔细阅读一下每一条，然后根据您的实际感觉在5个选项中选择一项并打上“√”。“1”分表示完全不符合您的实际感觉；“2”分表示有点符合你的实际感觉；“3”分表示中等程度符合您的实际感觉；“4”分表示非常符合你的实际感觉；“5”分表示完全符合你的实际感觉。 项目 完 全 不 符 合 有 点 符 合 中 等 符 合 非 常 符 合 完 全 符 合 1 即使在非正式的聚会上，我也常感到紧张。 1 2 3 4 5 2 与一群不认识的人在一起时，我通常感到不自在。 1 2 3 4 5 3 在与一位异性交谈时我通常感到轻松。 1 2 3 4 5 4 在必须同老师或上司谈话时，我感到紧张。 1 2 3 4 5 5 聚会常会使我感到焦虑及不自在。 1 2 3 4 5 6 与大多数人相比，我在社交交往中可能较少羞怯。 1 2 3 4 5 7 在与我不太熟悉的同性谈话时，我常常感到紧张。 1 2 3 4 5 8 在求职面试时我会紧张的。 1 2 3 4 5 9 我希望自己在社交场合中信心更足一些。 1 2 3 4 5 10 社交场合中，我很少感到焦虑。 1 2 3 4 5 11 一般而言，我是一个害羞的人。 1 2 3 4 5 12 在与一位迷人的异性交谈时我经常感到紧张。 1 2 3 4 5 13 给不太熟的人谈话时我通常觉得紧张。 1 2 3 4 5 14 我在与权威人士谈话时感到紧张。 1 2 3 4 5 15 即使处于一群和我相当不同的人群之中，通常我仍感到放松。 1 2 3 4 5 第二部分 以下所列出的是当您在生活中经受到挫折打击，或遇到困难时可能采取的态度和做法。请您仔细阅读每一项，然后在右边选择最适合你本人情况的数字上打勾“√”，“0”分表示不采取，“1”分表示偶尔采取，“2”分表示有时采取，“3”分表示经常采取。 项目 不 采 取 偶 尔 采 取 有 时 采 取 经 常 采 取 1 通过工作学习或一些其他活动解脱 0 1 2 3 2 与人交谈，倾诉内心烦恼 0 1 2 3 3 尽量看到事物好的一面 0 1 2 3 4 改变自己的想法，重新发现生活中什么重要 0 1 2 3 项目 不 采 取 偶 尔 采 取 有 时 采 取 经 常 采 取 5 不把问题看得太严重 0 1 2 3 6 坚持自己的立场，为自己想得到的斗争 0 1 2 3 7 找出几种不同的解决问题的方法 0 1 2 3 8 向亲戚朋友或同学寻求建议 0 1 2 3 9 改变原来的一些做法或自己的一些问题 0 1 2 3 10 借鉴他人处理类似困难情景的办法 0 1 2 3 11 寻求业余爱好，积极参加文体活动 0 1 2 3 12 尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒 0 1 2 3 13 试图休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开 0 1 2 3 14 通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼 0 1 2 3 15 认为时间会改变现状，唯一要做的