9章 经皮肾镜取石术径路选择.doc

第九章 经皮肾镜取石术入路选择PCNL手术成功的关键。PCNL手术入路的选择，除了根据结石的大小和分布、肾脏集合系统的空间结构及其周围血管分布、肾积水程度、肾与毗邻器官的关系外，很大程度上还要根据手术者的经验。 一般认为，能最大限度清除结石，又不造成肾出血和邻近器官损伤的穿刺通道，是PCNL的理想通道。理想的PCNL通道须满足以下条件：①选择穿刺肾盏与皮肤的距离最短；②选择肾盏的穹窿部进针；③选择穿刺肾盏与目标肾盏之间径向最接近直线，有利于硬式设备进入目标肾盏，减少因成角造成肾实质或肾血管的撕裂；④选择穿刺肾盏到达目标肾盏数目最多。 PCNL的手术入路包括肾下极入路、肾中极入路及肾上极入路三种。根据肾脏集合系统及叶间血管的分布，若经肾盏穹窿部穿刺，三种手术入路血管损伤的机率均很低（肾段或叶间动脉损伤的概率极低，叶间静脉损伤的概率少于8％）；但若经肾盏漏斗部穿刺，因肾上、中、下极肾盏漏斗部周围血管分布的差异，上述三种入路引起血管损伤的概率不同（图9-1-1）。本章对上述三种手术入路的解剖特点及使用情况分述如下。 第一节 肾下极入路 标准经皮肾镜取石术（Standard PCNL，通道口径为26-36F）通用肾下极入路。 一、血管分布情况 肾下极漏斗部后方缺乏肾段或叶间动脉。Sampaio分析62例肾脏集合系统的空间分布及其周围血管分布情况，其62％肾下极漏斗部的后方缺乏肾段或叶间动脉，38％该部位可见肾段或叶间动脉，但实际肾下极漏斗部穿刺肾段或叶间动脉损伤的概率仅为13％（图9-1-1），此是传统经皮肾镜取石术（通道口径为26-36F）通常选用肾下极入路的主要原因。最低位的肾小盏漏斗部的后方均可见段间或叶间动脉包绕（图9-1-2）。肾下极漏斗部前方均可见段间或叶间动脉包绕（图9-1-3）。但肾下极漏斗部围绕丰富的静脉丛（图9-1-4），静脉损伤的概率较高（静脉出血可自行止血，但会影响术中视野）。 二、集合系统的空间分布 穿刺肾下极后组盏，建立的通路可到达肾盂、肾上极靠内侧肾盏、夹角较大的肾中组盏及其他肾下盏，但难以进入输尿管上段、肾上极靠外侧肾盏、夹角较小的肾中盏及其他肾下盏（图9-1-5）。 三、穿刺损伤毗邻器官的情况 肾下极入路通常经12肋下入路，损伤胸膜及肺脏的概率很低。若穿刺点靠近腋中线，损伤结肠的可能性增大。若从右肾下极穿刺，存在损伤十二指肠的可能。 四、操作的注意事项 1．肾下极穿刺，由12肋下斜行进针，穿刺入路长，与肾长轴有一较大角度，由于呼吸时肾有一定的活动度，穿刺成功后针尖不易固定，扩张时导丝容易脱出。 2．肾下极经皮肾通道与输尿管的夹角过小，肾镜无法进入输尿管，无法处理肾盂输尿管连接部及输尿管上段病变；在碎石、取石过程中，若结石移位落入输尿管上段，易造成术后残石而需要其他辅助治疗；有时术中留置导丝及放置双J管存在困难。 3．处理肾下极多发肾盏结石时，若要经穿刺的下盏进入其他下盏取石，由于各下盏间夹角小，部分肾下盏结石难以处理；由于漏斗部长，肾镜强行进入极易造成肾盏颈的撕裂，引起术中严重出血。 第二节 肾中极入路 微通道经皮肾镜取石术（MPCNL）常用肾中极入路。 一、血管分布情况 由于中组肾盏形态和数目变异较大，肾中极漏斗部周围血管的变异较大。Sampaio分析62例肾脏集合系统的空间分布及其周围血管分布情况，至少有一个中组肾盏的漏斗部的后方有段间或叶间动脉包绕（图9-1-2），65％肾中极漏斗部前方有段间或叶间动脉包绕（图9-1-3），实际肾中极漏斗部穿刺段间或叶间动脉损伤的概率23％。71％肾中极漏斗部的前方围绕肾静脉的前分枝，21％肾中极漏斗部的后方围绕肾静脉的后分枝（图9-1-4）。 二、集合系统的空间分布 穿刺肾中极后组盏，建立的通路可到达肾盂、肾盂输尿管连接部、近段输尿管、夹角较大的肾上盏、中盏及下盏。但难以进入夹角较小的肾上盏、中盏及下