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胰腺癌诊治 中华医学会外科分会胰腺外科学组 前言 随着普通外科的发展，胰腺癌的外科治疗越来越被重视，胰十二指肠切除术已在各级医院得到开展，然而胰腺癌疗效并不满意，手术方式以及治疗统一。为了规范手术方式，提高胰腺癌病人的疗效，便于今后的交流和总结，中华医学会外科分会胰腺外科学组制定“胰腺癌诊治”，诚征广大外科同仁的意见，完善此，为提高我国胰腺癌治疗的作出贡献。 胰癌诊断 高危人群 （1）年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适；（2）有胰腺癌家族史者；（3）突发糖尿病患者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者。40％的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病；（4）慢性胰腺炎患者，目前认为慢性胰腺炎在小部分病人中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎；（5）导管内乳头状粘液瘤亦属癌前病变；（6）患有家族性腺瘤息肉病者；（7）良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群；(8）胰腺癌的高危因素有吸烟、大量饮酒，以及长期接触有害化学物质等。 现有诊断方法的选择 对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如B超、动态螺旋CT和血清学肿瘤标记物等。肿瘤标记物的联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断。胰腺癌分期 UICC胰腺癌分期 分期 T N M I II III IV T1，T2 T3 任何T 任何T N0 N0 N1 任何N M0 M0 M0 M1 T1肿瘤局限于胰腺内 T1a肿瘤最大径≤2cm T1b肿瘤最大径2cm T2肿瘤侵犯十二指肠、胆管或胰周组织 T3肿瘤侵犯胃、脾、结肠、相邻大血管 治疗 术前可切除性评估 血管受侵分级标准（Loyer分级标准） A型：低密度肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之间有脂肪分隔 B型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织 C型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触 D型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者部分包绕 E型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管腔变化 F型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄 A-B型为可切除型；E-F型为不可切除型；C-D型为有可能切除，需视术中血管切除、静脉移植及补片情况而定根治性手术，合理的切除范围 胰头癌切除术， ①清除下腔静脉和腹主动脉之间的组织 ②清除肝门部软组织 ③在门静脉左侧3cm断胰④切除胰钩 ⑤将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除 ⑥若肿瘤局部侵犯门静脉时，则将门静脉切除一段，进行血管重建。 区域性胰头癌切除术Fortner O型： 全部胰腺及其周围的软组织和淋巴结、肝门以下胆道、十二指肠及部分空肠、部分胃及整块横结肠系膜，并将肝动脉、腹腔动脉干、肠系膜上动脉周围淋巴结和部分腹膜后淋巴结切除。 Fortner Ⅰ型 肿瘤侵犯门静脉时，则在Fortner O型基础上再将门静脉切除一段。 Fortner Ⅱ型 是指扩大切除范围，即切除腹腔动脉或肝动脉或肠系膜上动脉，进行血管重建或移植。 胰体尾癌切除术需切除胰体尾（约占80％左右的胰腺）、脾脏、腹腔动脉周围和肠系膜根部的淋巴结及腹主动脉前的软组织。–negative resection） 效果的病例，推荐有选择的进行联合静脉切除。血管重建包括使用自身和外源性血管。 姑息性治疗方法的选择 姑息性胰十二指肠切除术，有资料表明术后的一年存活率高于姑息性双旁路手术，围手术期并发症和死亡率并未增加，仅住院时间有所增加。虽然姑息性手术切除相对安全，但目前没有足够的证据表明应常规使用。采用胆管空肠RouxY吻合解除胆道梗阻，同时附加胃空肠吻合，以解除或预防十二指肠梗阻。过去对胰管梗阻造成的腹和胰腺内外分泌功能障碍常常忽视，在行胆肠、胃肠吻合的同时，附加胰管空肠吻合，可解决胰管高压造成的疼痛，胰腺外分泌功能不足的状况亦有所改善。随着内镜技术和微创外科的发展，通过内镜放置胆道内支架，胰管内支架和肠道内支架，以及腹腔镜胆肠吻合、胃肠吻合等手段解决胰头癌病人的黄疸、十二指肠梗阻等症状，已经得到越来越多的应用。 综合治疗 给药途径分全身静脉化疗和局部动脉灌注化疗，目前也有在两次动脉灌注化疗之间加一次静脉化疗的给药方法。术前放疗、术中放疗、适形调放疗放射性核素内照射治疗和放化疗γ－刀及生物治疗等，目前尚没有明确证据显示其能够延长生存期。 ＃Jemal A, Siegel R, Ward E,et al. Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin. 2006;56(2):106-30 Patel AV, Rodriguez C, Bernstein L, et al. Obesity, recreational physic