一般耳鼻喉科检查之操作技巧.doc

一般耳鼻喉科檢查之操作技巧 中山醫學大學臨床技能(OSCE)訓練 講師：莊俊義醫師 2006/4/2 檢查是為了對病情有進一步的了解，而避免於檢查過程中造成病人的傷害是很重要的 (Always keep in mind : “No harm to patient !” )。因此操作技巧的正確與熟練是每位初學者所要下工夫努力的。 在說明耳鼻喉常用器械的操作前，先向各位介紹一句很不錯的口訣，可以用來提醒初學者在操作耳鼻喉科器械時應該要注意的技巧： 「握筆手 蓮花指；合著進去 打開出來」 握筆手：操作喉頭鏡(laryngoscopic mirror)及後鼻鏡(postnasal mirror)時，用拇 指、食指和中指夾著柄部，如同握筆寫字的姿勢一般，這樣的拿法較 不會擋住操作者注視目標物的視線。 蓮花指：操作器械時，伸出食指或小指貼在病人的鼻翼、臉頰或下巴等部位上， 可利於穩定手及器械；伸出食指或小指的手勢宛如蓮花手印一般。 合著進去 打開出來：操作鼻鏡(nasal speculum)時，鼻鏡嘴端要以閉合狀態插入鼻孔，要以打開狀態退出鼻孔，如此才不會搓傷鼻子或夾到鼻毛。 頭鏡使用法1. 光源要放在病人右肩的後上方，直射的光線往往會引起燙傷，所以不使用。 2. 連接反射鏡和額帶的零件，不要放置成垂直而應該要成水平，反射鏡和眼睛 間要有段距離，才容易觀察。(圖l) 3. 對於初學者，建議先閉起右眼來練習，很快便能學會。 4. 將反射鏡中央的小孔放在左眼瞳孔的正前方，用左眼透過反射鏡中央的小孔注視要觀察的目標物。 5. 上下左右調整反射鏡的鏡面，使反射光能照亮目標物。 6. 張開原先閉起來的右眼，用雙眼同時注視目標物。 7. 反射鏡的焦距大約是17到20公分，所以試著前後移動你(檢查者)頭的位置， 要使反射光在目標物上能聚成一明亮小點，以達到最佳的聚光效果。  電源式頭燈使用法 1. 戴上電源式頭燈(圖2)時，燈要放在眉間的中央。 2. 插上電源，打開位於額帶後方的電源開關。 3. 調整頭燈的的方向使光線”對耳輪”往上推(圖3)，再將耳鏡小心地插入外耳道內。 3. 要觀察右耳時，先用左大拇指及食指將耳郭往後上方拉，使耳鏡的軸和外耳 道軸一致，再將電檢耳鏡一樣小心地插入外耳道內。(圖4)4. 耳鏡如果插得太深，尖端就會碰到骨部外耳道而引起疼痛。 5. 按壓附於耳鏡上的橡皮球(圖4-1)可以對鼓膜吹氣施壓，以檢查鼓膜的活動性。 6. 觀察的要點： l)有沒有耳漏(膿汁)，份量，性狀 4)有沒有穿孔、位置、形狀、大小 2)鼓膜的色調，腫脹，凹陷 5)其他(外耳道的狀況等) 3)短突，槌骨柄，光反射的狀態 圖4, 4-1 判斷鼓膜11項 項目 正常 異常 1. 顏色 桃灰白 珍珠白 紅色.火紅.白色沉積. 或依中耳變化而改變 2. 形狀 漏斗狀 圓錐狀 後縮.塌陷 或鼓出 3. 透明 半透明膜 暗晦.更透明 或白色不透光 4. 聽小骨 錘骨柄約佔1/2 側突不明顯. 側突及錘骨皺摺突出 錘骨柄變短 5. 中耳影像 中耳構造隱約可見 消失.更清楚.依膜的透明度及中耳變化決定 6. 可動性 活動良好 過動或不及 7. 血管 不明顯 明顯 8. 中耳積液 無 中耳有氣泡.顏色改變 9. 破孔 無 中央型.周邊型上鼓室型 10.分泌物 無 有顏色.味道.肉芽組織 11.光反射 呈三角形 可能消失或改變 . 正常鼓膜 前鼻鏡檢查 1. 鼻鏡要用左手拿。將鼻鏡向下地放在左手掌上，使嘴端碰到食指的末節， 而左把柄會碰到手掌的掌紋，拇指則貼著鼻鏡的支點(螺絲)。(圖5) 2. 握的時候要放輕，以中指及無名指藉者壓放鼻鏡的右把柄來控制鼻鏡嘴端 的打開與閉合。 3. 讓病人坐在椅子上，把鼻鏡嘴端合著狀態插入病人的鼻孔，然後才把鼻翼往 上推，再打開鼻鏡嘴端將鼻孔撐開來觀察。 4. 鼻鏡頂多只能插到鼻前庭，不可插得太深，否則鼻鏡的尖端碰到黏膜，病人 會感覺疼痛。 5. 將左手食指靠在病人鼻翼上，再伸出左小指貼在病人的臉頰上，如此便可以穩定左手及鼻鏡，將鼻鏡固定於病人鼻孔上。 6. 鼻鏡嘴端要以打開狀態退出鼻孔，如此才不會搓傷鼻子或夾到鼻毛。 7. 視診包括2個順位：(圖6) 第l順位：水平前視，檢查下鼻甲、鼻底、鼻中隔前下部 第2順位：讓病人的頭向後屈約30度，或檢查者自己將眼睛的位置放低， 從下方來看病人的鼻腔，此時可視診中鼻甲、中鼻道、嗅裂 8. 觀察的要點：l)下鼻甲的色調，有沒有腫脹。2)鼻中隔的彎曲，Kisselbach部位的狀態。3)總鼻道的膿汁，有沒有腫瘤。4