动静脉插管术.ppt

教学目标 1、深静脉穿刺的适应症和动脉穿刺插管的适应症以及禁忌症。 2、锁骨下静脉穿刺点的定位。 3、动静脉穿刺插管术后并发症的预防及护理。 教学方法 多媒体讲授（资讯） 自学 （计划） 问题讨论 （决策） 角色扮演 （实施） 知识测试 （检查） 效果反馈 （评价） 提问 患者，女，40岁，汉族。于2007年7月21日22时因热水管道爆炸，伤及面颈部、躯干、四肢等全身多处，半小时后患者送往医院，门诊即以“大面积烧伤96%”收入院。 1、患者要给予抗休克、补液 治疗，请问如何选择穿刺部位？ 2、如何做好深静脉穿刺置管术后并发症的预防和护理？ 新课内容 深静脉置管术 概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。――仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。 适应症 治疗 外周静脉穿刺困难 长期输液治疗 大量、快速扩容通道 胃肠外营养治疗 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 血液透析、血浆置换术 监测 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 Swan-Ganz导管监测 心导管检查明确诊断 急救 放置起搏器电极 急救用药 禁忌症 广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人 常用穿刺置管途径 锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路 颈内静脉 前路 中路 后路 股静脉 锁骨下静脉穿刺置管 锁骨下静脉起于第1肋的外侧缘，成人长约3~4cm。 前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内1-2CM处,, 多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。 解剖位置 锁骨下静脉的解剖部位 术前准备 病人准备:说明手术的重要性和必要性. 皮肤准备:直接影响导管的感染率 是预防导管感染的重要环节 方法:肥皂水和温水清洗手术区再剃去毛发. 物品准备:穿刺针,血管扩张器,金属引导丝,消毒 用物,无菌包,三通连接管 锁骨上路法 1.消毒铺巾。 2.1％普鲁卡因局麻。 3.持针指向胸锁关节与皮肤呈 30度角刺入，缓慢向前推进， 且边进针边回抽，直到有暗 红色血为止。 4.送入引导丝:穿中静脉后将钢丝送入。 5.使用血管扩张器:扩张器前先用尖刀 片将皮肤针眼扩大)，而后撤出扩张器. 6.插入导管:再将导管沿钢丝送入静脉。 导管送入5~10cm即可。 7.退出引导钢丝 8.缝线将导管固定在皮肤上， 9.再用皮肤保护膜加固。 操作方法 锁骨上穿刺途径 锁骨下路 优点：临床应用最广泛的一种方式 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备； 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 利于置管后护理； 锁骨下路 缺点 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。 术前准备 患者体位 平卧，最好取头低足高位（Trendelenburg’s position）床脚抬高约15~25度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。 穿刺点选择 如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘1~2cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。 如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3~1/4处，沿锁骨下缘进针。 操作方法 锁骨下穿刺途径 操作步骤 严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。 局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈30°~45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达4~5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。 操作步骤 试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.1~0.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。 令患者吸