医院急诊科知情同意书.doc

急诊科医疗知情同意书 目 录 胸腔穿刺术知情同意书 2 腹腔穿刺术知情同意书 4 腰椎穿刺术知情同意书 6 腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书 8 骨髓穿刺/活检术知情同意书 10 深静脉置管术知情同意书 12 气管插管和机械通气知情同意书 14 气管切开术知情同意书 16 1、胸腔穿刺术知情同意书 嘉禾益民医院 胸腔穿刺术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 侧胸腔患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 □胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了滤过与吸收动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，胸闷呼吸困难；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显胸膜破损，空气进入胸膜腔患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸。张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，出现严重呼吸循环障碍，紫绀、冷汗、脉快、虚脱甚至有心律失常意识不清。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； 麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外； 穿刺部位局部血肿，皮下气肿； 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等； 穿刺失败； 术中、术后出血、渗液、渗血； 胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克； 气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命； 肺水肿； 损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官； 穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流； 术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、腹腔穿刺术知情同意书 嘉禾益民医院 腹腔穿刺术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建