呼吸机依赖.doc

4、必要时可应用血管活性药物，选用氯化钙、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黄增强心肌收缩力。 九、呼吸机依赖 （一）原因 1、原发疾病未得到改善或继发某些合并症，可能导致撤机困难。常见的原因为呼吸肌乏力或呼吸机相关肺炎。 2、慢性阻塞性肺疾病患者、撤机困难时呼吸衰竭的诱因或加重因素。 3、呼吸驱动力不足或呼吸机疲劳。 4、营养不良或水、电解质平衡失调。 5、病人从心里上对呼吸机的依赖。 6、撤机方法不当。 （二）临床及表现 试行撤机后患者出现呼吸困难、心律加快、血压下降、意识障碍；血气分析结果显示低氧血症或二氧化碳置留。 （三）预防及处理 1、有效控制原发病及去除呼吸衰竭诱因。 2、改善病人营养。保持内环境稳定，恢复中枢口呼吸肌功能。 3、加强心理护理，消除病人顾虑，树立信心。 4、选择恰当的撤机方式合理应用SIMV和PSV模式。 5、对部分上机前就考虑的无撤机可能的患者，要严格选择适应症。 十、腹胀 （一）原因 多因气囊充气不足、呼入气体可从气囊旁经口鼻逸出、引起吞咽反射亢进、导致胃肠充气。 （二）临床表现 清新患者表示意腹部胀痛。体检时患者腹部膨隆，叩诊呈鼓音。 （三）预防及处理 1、密切观察气管插管及气管套管的位置，如有疑问及时通知医生。 2、使用气囊测压表检测气囊内的压力，以便及时发现异常情况。 3、发生腹胀给予腹部按摩（按肠蠕动的方向进行按摩）。腹部热敷。 4、必要时遵医嘱给予促进肠蠕动的药物。 第十八章 置管术操作并发症及处理 血肿 原因 多由于定位及穿刺方法不正确，致使操作者短时间内在同一穿刺点反复穿刺使血管壁形成多个针孔造成皮下渗血。 穿刺时用力过大，针头穿破血管，导致血液外渗，造成血肿，尤其是老年人脆性大、弹性差的血管。 过度消瘦或年老患者血管周围结缔组织和血管壁薄弱，导致管周血液漏出，而导致皮肤入口处又被封闭，致血液潴留皮下导致血肿。 对凝血功能障碍或使用抗凝剂的患者，拔管时未延长按压时间，血液未完全凝固，渗入皮下形成血肿。 误穿动脉而未确切止血。 临床表现 一般血肿不会很大，也不容易引起大出血，知识穿刺局部隆起，如血肿较表浅则皮肤可呈青紫色。 预防及处理 充分熟悉所穿刺深静脉的解剖特点及其与之相伴行的动脉间的解剖关系，根据解剖特点进行操作；对于新操作者应加强训练，穿刺方法一定要准确，防止盲目乱穿刺出现血肿。 穿刺针进入血管后，需确认所进入的血管为静脉，方可插入扩张器。否则，如误入动脉，又使用扩张器，则更容易引起出血。 严格掌握穿刺的适应症，凝血功能异常的患者禁止此项操作。使用抗凝剂的患者拔管时局部加压按压，时间3~5分钟。 如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺，禁止在原穿刺点反复穿刺，以避免出现血肿；局部隆起疑有血肿立即停止穿刺，拔针，局部加压止血。 操作前协助患者取平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以便于定位及操作。 穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，可慢慢旋转穿刺针，使针的斜面向心脏方向，针稍稍推出再置入，切勿硬性插入，防止血管损伤，形成血肿。 已形成血肿者，根据血肿范围大小采取相应的措施。小的血肿无需特殊处理；大的血肿早期可用冷敷促进血液凝固，48h后再热敷促进淤血吸收。 导管感染 发生原因 置管过程中没有严格执行无菌技术操作。 穿刺包消毒不彻底或使用了过期的穿刺包。 穿刺处的敷料、输液接头及输液管未及时更换。 患者抵抗力下降，使不致病菌成为致病菌，皮肤寄生菌沿导管的软组织隧道生长，浸入血液循环系统，引起感染。 导管留置时间过长，未及时拔管。 穿刺部位被汗液、尿液或粪便污染。 临床表现 局部表现：穿刺部位红、肿、热、痛等炎症表现；全身表现：寒战、高热，呈稽留热或弛张热型，脉速、呼吸急促、头痛、烦躁不安等。化验白细胞计数明显增高、核左移，血细菌培养可呈阳性。 预防及处理 选择一次性的中心静脉导管，穿刺之前对穿刺包的密封度、有效期进行仔细检查。 严格对穿刺部位周围皮肤进行消毒，严格执行无菌操作，及时更换穿刺部位敷料，定时更换输液接头及输液管。 病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要，最长留置7~10天拔管，或更换部位重新穿刺置管。 对于抵抗力低下的患者，可给予丙种球蛋白、氨基酸等营养药液，以提高机体抵抗力。 置管的患者出现高热，如果找不到解释高热的其他原因，应及时拔除中心静脉导管，管尖端剪下常规送培养及药物敏感试验。 根据血培养明确感染的细菌及敏感的药物后常规全身应用抗菌药物。 气胸、血气胸 发生原因 锁骨下静脉穿刺时进针的角度和针尖的方向不当误伤肺组织所致。如用锁骨下路进针时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。 行颈内静脉穿刺时，为避开劲总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。 对意识不清的患者或躁动的患者进行穿刺时，患者躁动不安，穿刺针刺破胸膜或肺，使气体和血