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心 脏 的 血 管 袁玉林讲授 供11级研究生使用 第一讲 心脏的动脉 一、冠状动脉起始处的局部解剖 （一）主动脉瓣的位置和形态 主动脉瓣环：三个半环形纤维束所组成的环，称主动脉瓣环。 主 动 脉 瓣：附着于升主动脉起始部的主动脉环上的三个半月形瓣膜（右瓣、左瓣和后瓣）。 半月瓣小结：主动脉瓣各瓣游离缘中部明显的小结，称半月瓣小结。 右瓣膜间隙：无冠状瓣与右冠状瓣间的间隙，与室间隔膜部连接。 左瓣膜间隙：无冠状瓣与左冠状瓣间的间隙，与二尖瓣前瓣相续。 （二）主动脉窦的位置和形态 主 动 脉：起于左心室，带血离开左心室的大血管。 主动脉窦 嵴：三个主动脉瓣连合最高点之间有一恒定明显的弧形嵴称主动脉窦嵴 主 动 脉 窦：是主动脉瓣相对处的主动脉壁向外膨隆部分的内腔，即主动脉窦嵴和主动脉瓣基底附着缘之间的内腔，共有三个窦 胎儿时期： 右主动脉窦：有右冠状动脉的开口，又称右冠状动脉窦 后主动脉窦：无冠状动脉开口，又称无冠状动脉窦 左主动脉窦：有左冠状动脉的开口，又称左冠状动脉窦 成人时期（生理状态）：胎儿时期稍向左扭转，窦的位置亦稍有改变 前 窦：有右冠状动脉的开口 右后窦：无冠状动脉开口 左后窦：有左冠状动脉的开口 主动脉壁厚度：文献报道：嵴以上平均匀1.2±0.02毫米,嵴以下平均匀0.6±0.02毫米 意义：薄易于扩张，反冲力大，窦明显，外面相应形成主动脉球。动脉硬化和心内膜炎时可能形成主动脉窦的动脉瘤。右主动脉瘤与右心室关系密切，后主动脉瘤与右、左心房关系密切，左主动脉窦是唯一与心室无关联的主动脉窦，后邻左心房，前邻肺动脉，中间部直接与心外膜邻近，左主动脉窦动脉瘤少见，一旦破裂可破入肺动脉、左心房、胸腔、心包腔引起急性心包填塞常立即死亡。 （三）冠状动脉口的位置和形态 二、左冠状动脉（left coronary artery）及其分支 升主动脉的左主动脉窦→左冠状动脉（0.1-2.8cm） ↓ ↓ 前室间支 旋支 （一）前室间支anterior interventricular branch 1．行程 绕肺动脉干根→沿前室间沟下行→心尖稍右侧心尖切迹处绕心下缘至膈面→在后室间沟内上行一小段并与右冠状动脉的后室间支相吻合。 全长约行于心外膜下脂肪中，位置表浅，但有时其行程中某一段亦可穿行于心肌中，被心肌覆盖，该段动脉称为壁冠状动脉。壁冠状动脉出现率可达66、3%，发生于一处，也可发生于多处，多见于前室间支中1/3部。覆盖动脉的心肌称为心肌桥，厚约0、2-0、4厘米。壁冠状动脉的长度不一，可由0、2-5厘米。由于选择冠状动脉造影及冠状动脉外科的发展，壁冠状动脉引起人们很大的关注。有资料表明壁冠状动脉不易发生硬化性病变，当心肌收缩时能促进该段动脉血流，舒张时心肌桥又可控制动脉管壁使其不过度扩张，从而对血管壁 起着保护作用。在动脉造影时壁冠状动脉出现收缩期狭窄的影像。还有人认为心肌桥是心肌缺血的原因之一，施行心肌桥切开术可治疗严重胸痛。 2.分支 （1）左圆锥动脉left conus artery:平肺动脉口平面发出与右侧同名动脉吻合。 （2）斜角支diagonal branch：约57%起于前室间支；42%发自主干分叉处呈三叉型。斜角支分布于左心室前壁。 （3）左室前支anterior left ventricular branches：约3-5支，分别向心脏左缘或心尖走行，分布于左心室前壁。 （4）右室前支anterior right ventricular branches：为3-4支，较短小，分布于右心室前壁。 （5）前室间隔动脉anterior interseptal artery：多为12-17支，前室间沟内由前室间支深面发出，分布于室间隔前2/3-3/4部，与右冠状动脉的后间隔动脉吻合。 3.分布范围 左心室前壁 、右心室部分前壁 及室间隔（前2/3-3/4）大部等。当前室间支闭塞时产生左室前壁 与室间隔的心肌梗塞，即所谓前间壁梗塞（Anteroseptal infarction）。因前室间支闭塞出现率占整个心肌梗塞50%以上，故临床常将该支称“猝死动脉”。 （二）旋支circumflrx branch 行程 沿冠状沟左行→绕心左缘至膈面。该动脉的个体差异较大，长短不一。因行程中接近左心耳，术中勿误伤旋支。 分支 （1）窦房结动脉sinuatral nodal artery：约40%起于旋支，起点多在旋支起始部0、1-0、5厘米范围内。起始后向后上方迁曲走行，经左心耳和肺静脉之间，向右行至上腔静脉口，以逆时针或顺时针方向环绕该口分布到窦房结. （2）左房支left atrium branches：数目变化较大，可分为左房前支、左房中间