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城乡居民健康档案管理服务规范 前 言 健康是否可以管理？ 是的。 不健康和风险因素是威胁健康的定时炸弹，在以后的生活中将会导致疾病。如何解除这些危险？如何将危害降到最低？这都是健康管理所涉及的问题。而健康管理最基本的一项就是建立好健康档案，以帮助分析个体健康状况和健康风险因素，针对个体差异采取干预措施，制定保健计划，降低患病风险，改进健康行为，让您获得最大限度的健康。 提 纲 一、健康档案的概述 二、健康档案的建立、管理、使用 三、健康档案文本概貌及 相关记录表说明 四、现形档案的几个特点 五、保障措施 一、健康档案的概述 1、健康档案的定义 是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录。 健康档案是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民个人和健康管理需要的信息资源。 2、居民健康档案的基本内容 全 科 医 疗 健 康 档 案 在 内 容 上 分 为 三 个 部 分 3、健康档案建立的意义 建立健康档案是开展社区卫生服务的基础性工作，是深入了解服务对象的主要方法之一，是取得社区卫生科研工作的第一手资料的根本途径。社区居民健康档案管理得好，可使社区卫生服务机构和疾病预防、保健机构能更好地了解和掌握辖区内居民的基本健康状况及其变化和趋势，做出正确的社区诊断，从而更有效提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等服务，开展重点人群、重点疾病的防治管理工作。 目的和意义 二、居民健康档案的建立、管理、利用 1、居民健康档案的建立原则 基本原则：①坚持循序渐进，从老年人、慢性病人、孕产妇和0-3岁儿童、预防接种的重点人群、残疾人、重性精神疾病患者等重点人群起步，逐步扩展到一般人群。②坚持居民自愿和积极引导相结合，在服务中积极引导群众主动建档和利用健康档案。③坚持规范建档，确保健康档案真实性、科学性、连续性和可用性。要建立“以人为中心”的健康管理模式，完整、规范的记录居民健康问题及其处理过程，逐步体现从出生到死亡的整个生命过程以及相关卫生服务活动，保证健康信息动态更新且连续，使医疗服务有证可循。 2、居民健康档案建立方式 1.通过日常卫生服务建立健康档案，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案。3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。 基本程序 确定建档对象 服务 对象 分类 基本要求 3、居民健康档案的管理 ·健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防尘、防潮、防鼠、防虫等要求妥善保管，指定专（兼）职人员负责健康档案的管理工作，保证健康档案完整、安全。 ·凡涉及档案信息的各级各类医疗卫生机构应建立健康档案的调取、查阅、记录、存放等管理制度,明确居民健康档案管理相关责任人，做到专人管理、专室存放，保证居民健康档案的方便使用和保管保存。 ·居民健康档案一经建立，要为居民终身保存，要遵守档案安全制度，不得造成健康档案的损毁、丢失，除法律规定必须出示或出于保护居民健康目的外,不得擅自泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康的隐私信息。居民健康档案不得转让、出卖给其它人员和机构，更不能用于商业目的。 4、健康档案的使用 已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。 对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。 农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。 调用与更新 为提高纸质档案使用率，力争做到资料标准化，档案规范化 ①以社区（村）为单位，正确填写健康档案索引本，索引本的内容要和健康档案的相关内容吻合，以便于查找。 ②体检时筛出的慢性病人,除正确填写其相关内容外,还要以社区为单位按疾病的种类填写慢性病人索引登记本,索引本内容和家庭档案内的相关内容相吻合。 ③65岁以上（含65岁）老人要从家庭