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胸部损伤（Chest Trauma or Thoracic Trauma） 福建医科大学 第一临床医学院 外科教研室 李旭 解剖生理概要： 骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。 解剖生理概要： 概论 分类： 胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸膜是否穿破，造成胸膜腔与外界相通，分为闭合性和开放性两大类。 闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝器碰击所引起。 开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成。 胸腹联合伤：胸和腹连接部同时累及的多发性损伤的统称。（闭合性或开放性） 按受伤器官和组织分： 胸壁、肋骨和胸骨损伤； 肺和支气管损伤； 心脏和大血管损伤； 食管损伤； 胸导管损伤； 膈损伤。 病因： 利器伤：刀锥等直接造成胸部损伤。 火器伤：枪、炮弹或弹片等造成。 暴力挤压：重物或泥土等挤压胸部造成。 冲撞：交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所造成的损伤。 钝器打击：铁棒、木棒、砖石击伤胸部。 病理： 胸壁：软组织挫伤、肋骨骨折； 内脏：肺——气胸 血管——血胸 心脏——心包腔积血 静脉压↑：创伤性窒息 冲击波：肺爆震伤 临床表现 1、胸痛：伤处疼痛、呼吸或咳嗽时加重。（肋骨骨折为甚） 2、呼吸困难：胸痛、肺萎陷、肺水肿及支气管分泌物增加所致。 3、血痰或咯血：肺或支气管损伤。 4、休克：气胸、心包填塞及失血所致。 5、局部体征： 视：皮肤瘀斑或伤口、胸廓畸形、反常呼吸等； 触：皮下气肿、局部压痛、骨擦音、纵隔移位等； 叩：积气呈鼓音、积血呈浊音； 听：呼吸音减低或消失、痰鸣音、罗音等。 诊断 根据外伤史结合临床表现，诊断不难。 对疑有气胸、血胸、心包积血者，在危急情况下应先作诊断性穿刺。 胸部X线检查、胸部CT，床边胸部B超可确定肋骨骨折、气胸、血胸及肺的其他病变。 治疗 伤口：开放性气胸者封闭伤口，无严重污染者清创缝合； 轻伤：固定胸廓、镇痛； 气血胸：穿刺抽吸或闭式引流； 胸壁软化：局部加压包扎； 其他：吸氧、保持呼吸道通畅、辅助呼吸、抗休克、输液、输血等 治疗 有休克状态需在抗休克的前提下进一步检查和治疗（纠正低血压）！ 张力性气胸应迅速从胸膜腔中放出气体！ 颈部损伤吸气性呼吸困难需及时行气管切开（纠正呼吸困难）！ 急诊开胸探查手术指征 1.胸膜腔内进行性出血 2.心脏大血管损伤 3.严重肺裂伤或气管支气管损伤经胸膜腔引流后，持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示广泛肺裂伤或支气管断裂； 4.食管破裂 5.胸腹联合伤 6.胸壁大块缺损 7.胸内存留较大异物 急诊室开胸探查指征 1.穿透性胸部损伤重度休克患者 2.穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞（颈静脉怒张，心音遥远） 预防 加强宣教，避免损伤。 肋骨骨折 （Rib Fracture） 肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第4~7肋多见，可单根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可发生一处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易发生。 病因 直接暴力：受力处向内弯曲 折断。 间接暴力： 因挤压使肋骨 向外弯曲折断。 病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断。 病理生理 骨折断端刺破胸膜和肺组织 → 气胸、血胸。 换气↓ →缺氧、CO2蓄积→呼衰 多根多处肋骨骨折 → 胸壁软化(连枷胸)→ 纵隔摆动 静脉回流↓→循环衰竭 临床表现 症状：局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活动时加剧。可有呼吸及循环障碍。 体征：局部胸壁肿胀、压痛、可有骨擦感；胸廓挤压痛；多根多处肋骨骨折者可有反常呼吸运动。皮下气肿、气胸、血胸等并发症表现。 胸部X线：显示骨折线、气胸、血胸等。 治疗 1、闭合性单处肋骨骨折： 重点是止痛、固定胸廓 和防治并发症。 固定：大号伤膏药或宽胶布 敷贴局部胸廓，有止痛效果。 止痛：镇痛药物及良好固定。 防治并发症：鼓励咳嗽排痰。 2、闭合性多根多处肋骨骨折： 控制反常呼吸运动，防止急性呼吸功能衰竭。 胸壁软化范围小：止痛 + 局部加压包扎。 胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅者，需紧急处理： 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼吸。 胸壁反常呼吸运动的局部处理： ①包扎固定法：现场或较小范围者。 ②牵引固定法： 大块胸壁软化或 包扎固定