病历检查常见错误及创“三甲”病历重点内容课件.pptVIP

2014年病历检查常见错误及创“三甲”病历重点内容 第二人民医院 徐立新 序言 病历的价值 一、病历的医学价值：1.医学资料的收集和保管。2.医学资料的传递和共享。3.医学思维的训练与养成。 二、病历体现了一个医院的医疗质量和安全。一份完整的病历也是书写者医疗水平的体现。 三、病历的法律价值：病历是医疗活动的证据（内部责任分配证据、医疗纠纷认定证据、对第三者的证据）。 病历首页 病历首页中经常空项：栏目中如没有填写的内容应以“—”填写。 职业须填写具体的工作类别，如公务员、职员、教师、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休等。不可把农民及小商贩者填为无职业者。 转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。 病历首页 主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 病历首页 入院病情：1：有。表示该出院诊断疾病，患者既往存在。2：临床未确定。表示该出院诊断疾病，患者既往不存在，此次出现症状而入院明确诊断及治疗。包括出院时待查病例。3.情况不明。表示该出院诊断疾病，患者既往不知晓，入院时无症状，住院时经检查发现。4.无。表示该出院诊断疾病，患者既往及入院时皆无，在住院治疗过程中出现。 病历首页 医师签名：实行三级医师负责制。指住院医师、主治医师、副主任医师或主任医师。 住院次数尽可能准确填写。 医疗付款方式：有六种方式，应准确填写。 入院记录 入院时间及记录时间：均应精确到时、分。 患者住址：应精确到栋和房号。 主诉：应精炼，症状+时间，20字以内。 现病史：1.发病诱因。2.主要症状发展变化过程。3.重要的阴性症状。4.发病后诊治情况。5.发病后的一般情况。 入院记录 既往史：患者曾有疾病的发病时间及治疗、服药情况应有描述。输血及药物过敏史不可缺。 月经史：应以标准符号表示。 体格检查：应以整段形式书写。按视、触、叩、听顺序书写。涉及到专科检查内容可写：见专科情况。 入院记录 辅助检查：结果应按下列格式书写： 顺序为：时间—机构名称—项目—检查号——结果 入院记录后的诊断：本院病历模板中均改为：“入院诊断”。主治以下经管医师书写的病历，均应有上级医师加签名。 入院记录 入院记录左侧，在患者出院时，如与原入院诊断不同，应书写：“修正诊断”。尽可能予以打印书写。修正诊断应与出院诊断一致。 在患者治疗过程中，有修正诊断或补充诊断，均在病程记录中及时予以记录。 首次病程记录 应以精炼的语言，概括出此次患者发病的特点，重要辅助检查结果，而不应大段或整段复制既往史及现病史。 对入院诊断为“xx待查”者，应列出有可能的2—3个可能诊断。 鉴别诊断：一定要书写。为2—3个。 诊疗计划：提出具体的检查及治疗、监测措施安排。 日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。应有3级医师的查房记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。满页时应及时打印。 日常病程记录 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、首次查房包括补充的病史和体检、诊断依据和诊断、鉴别诊断的分析及诊疗计划（六要素）等。 日常病程记录 上级医师日常查房记录时间，每周至少一次。科主任或具有副主任医师以专业技术职务任职资格医师查房的记录，视病情而定。 注：病危患者当天、病重患者24小时、一般患者48小时。上级医师查房记录尽量避免用“同意目前诊断、处理”等套路、笼统词语。 上级医师在经管医师打印出需要上级医师签字的医疗文书后，应及时予以签字确认。 日常病程记录 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 注：由术者或第一助手书写术者签名，重点内容书写要适当具体，应与手术记录统一。术前及术后，均应有主刀查房记录。另页书写，术后三天连续记病程记录。可记录术中输血情况、术后上级医师意见，但不能作为转科记录。 日常病程记录 输“人血白蛋白注射液”时，应输前查“输血前四项”及签署“输血（血制品）知情同意书”。 多次输注和连续输注可填一张同意书，但需注明“多次”“连续”。 不必每次输时都书写记录，但应在病程记录中