冈上肌损伤幻灯片.pptVIP

冈上肌损伤 概述 冈上肌损伤又称冈上肌肌腱炎、肩痛症，是临床上较为常见的疾病。在中医学上属于“肩凝风”、“筋痹”的范畴。针刀对陈旧性冈上肌损伤疗效好，而且病程越长，疗效越好。 局部解剖 冈上肌是肩袖的一个组成部分，位于斜方肌的深层，相当厚，呈圆锥形。 起于肩胛骨冈上窝内侧2/3的骨面，肌束向外通过肩峰之下和喙肩韧带的下方，跨越肩关节，移行为短而扁平的肌腱，止于肱骨大结节最上的小面（如图1）。 局部解剖 其肌腱与肩关节囊紧密相连。该肌腱表面与肩峰深面之间有肩峰下滑液囊。 该肌由肩胛上神经支配（C5-6）。 在上臂整个的外展及屈曲动作中，能协助三角肌发挥作用，将肱骨头稳定在关节盂内，在上臂外展时，并能使其外旋，是上臂外展的起动肌。上臂外展90度以后的上举动作则由肩胛骨的旋转来完成。 病因病理 冈上肌在肩关节肌群中，是肩部力量集中的交叉点，受力于四方，因此是容易受到损伤的肌肉。尤其是当上臂外展时，冈上肌收缩，其肌腱必须穿过上由肩峰、下由肱骨头构成的狭小间隙，极易受到挤压和摩擦损伤。 肩关节外展至90度左右时，冈上肌肌腱无肩峰下滑囊的保护而与肩峰摩擦（如图2），导致创伤性炎症，造成肌腱水肿、渗出、粘连，甚至纤维化、钙化。 肩关节在静止状态时，冈上肌则承受上肢重力的牵拉，所以长期提重物、单肩挎包都会增加冈上肌的承受力量，使其起点部劳损。 人到中年以后，由于气血渐衰，使冈上肌失去濡养而易变性，复受轻微外伤或用力过度，或局部感受风寒湿邪等，都可使冈上肌劳损。 如跌倒时手掌撑地，肩关节外展、外旋而使冈上肌损伤等。 临床表现 本病多发于中年人，一般起病较慢，主诉有肩胛骨不适或酸痛，以冈上窝部较为明显，有肩背部沉重感，如负重物。 部分患者肩部外侧疼痛，有时在三角肌附着点附近亦感觉反射性疼痛，其疼痛还可放射到颈部、肘部，局部不肿。 临床表现 患肢主动外展60---120度时，酸痛增加，或伴有肩关节各方面活动轻微受限。严重者，肩部疼痛不能活动、肌肉萎缩。 诊断 1、多有轻微外伤史，受寒冷刺激史或劳损史。 2、以肩胛骨上方及肩外侧肱骨大结节处疼痛酸胀为主。 3、冈上窝内侧2/3有明显压痛（酸痛），肱骨大结节上方压痛，有结节。 诊断 4、当患者上臂外展至60---120度范围时（即所谓的疼痛弧），这就是冈上肌抵触肩峰的极限，若肌腱部有损伤，肩部可出现明显疼痛。当超越这个范围而上臂又继续向上外展时，不再发生疼痛；上臂从上举状态渐渐放下，经过120---60度时又会发生疼痛，小于60度时疼痛消失。 诊断 5、肩关节X线检查，偶见冈上肌腱附着处骨面有钙化物沉着，主要为肌腱纤维变性、缺血所引起（如图）。部分患者骨质疏松。 鉴别诊断 1、粘连性肩关节滑囊炎：活动开始时不痛，外展70度以上出现疼痛，超外展则疼痛明显加重。 2、冈上肌肌腱断裂：断裂部位可触到凹陷，肩外展功能明显减弱或消失。如果帮助患肢外展至60度以上后，患者即能自动抬举上臂。 鉴别诊断 3、肩关节周围炎：发病年龄一般在50岁左右，肩关节疼痛昼轻夜重，肩关节活动受限，肩关节外展的全过程都伴有明显的疼痛，肩关节周围有广泛的压痛。 治疗 令患者俯卧位、侧卧位、坐位稍低头均可。 1.肱骨大结节上端小平面压痛 为冈上肌肌腱炎的发病部位。刀口线与冈上肌肌腱纤维方向一致，针体垂直于肱骨大结节骨面，刺达骨面，纵行疏通剥离，骨面有钙化组织者，在硬结上纵切几刀，再纵行疏通剥离，横行摆动针体。 2.冈上肌起点损伤，冈上窝部压痛 体姿多选坐位，患肢自然下垂。刀口线与冈上肌纤维方向一致，即与人体纵轴方向垂直，针体与肩背部皮肤约呈90度角刺入，刺达冈上窝骨面，纵行疏通剥离，在骨面平行划几条线，然后横行摆动针体。若压痛点面积较大者，可将针刀上提1---2Cm后，使针体横向倾斜30---45度角再行刺入，达骨面，纵行疏通剥离。若骨面有明显疤痕组织，可根据其大小范围，切几刀。 治疗 出针的过程中，约每提起1Cm左右即行一次纵行疏通剥离，以松解不同深度的粘连和调整组织紊乱。 注意事项 1、 冈上窝部位肌肉比较丰富，临床检查时不易摸准骨面，治疗时若针刺方向有误，可能刺入胸膜（胸膜顶及肺尖一般高出第一肋前端约3---4Cm，在后方平第一肋颈）而造成气胸，应特别留神。定点时先确定肩胛冈、肩胛骨内上角，使治疗点尽量靠近肩胛冈。针刀刺入时，可使针尖稍向后刺，缓慢进针，针尖刺达骨面后再行松解剥离治疗。 注意事项 2、肩胛上神经及血管从肩胛上切迹进入冈上窝，其体表投影在肩胛冈中外1/3交点上1Cm处，针刀治疗时应避开肩胛上神经及血管，以免损伤。 病案举例 徐某，男，28岁，农民，无明显外伤史，但常年劳作。右肩酸痛半年余，上臂外展约