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压疮护理新进展 失眠病区 王雪勤 内容提要 压疮的定义 压疮的分期 压疮发生的原因 压疮的预防 压疮的治疗 个案分析 压疮的定义 压疮 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部 组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正 常功能而引起的组织破损和坏死，也称为压力性溃疡。(?基础护理学） 压疮是皮肤或皮下组织由于有压力、或者压力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处（美国压疮指导委员会） 压疮的定义 压疮是活动障碍、慢性病及老年患者常见的严重并发症，可能导致患者疾病恢复的延期、严重感染甚至死亡。压疮的预防与护理一直是临床护理的难题，受到普遍关注。 国内护理的观点认为 压疮是完全可以预防的，提出压疮发生的标准为零 除特殊患者不许翻身外一律不得发生压疮 带入院者不扩大 国外护理的观点认为 压疮的发生部分是可以预防的，但并非全部 护理不当确实会发生压疮，但不能把所有压疮的发生都归咎于护理不当 压疮的发生率 文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到20%~32%；70岁或70岁以上年龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生率为10%。 压疮的分期 压疮的国际分期方法 NUPAP（2007）标准分期： 可疑深部组织损伤其 I期压疮 II期压疮 III期压疮 IV压疮 难以分期的压疮 可疑深部组织损伤期 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐紫红色，或导致血的水疱 可疑深部组织损伤期 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、局部硬结、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷 可疑深部组织损伤期 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测 厚壁水疱覆盖下的组织损伤更严重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖；即使给予积极的处理，病变仍会迅速发展，暴露多层皮下组织 I期压疮 在骨隆突处的皮肤完整伴有指压不褪色的局限性红斑 受损部位与周围相邻组织比较，可能有疼痛、硬结、松软、发热或冰凉等表现 II期压疮 表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的红色或粉色基底的开放性浅层溃疡 也可表皮完整或已破溃的含血清的水疱 II期压疮 表现为有光泽或干涸的浅层溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤） 此期状况应该与皮肤撕裂、黏贴胶布导致的痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区别 III期压疮 全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露 有腐肉，但组织缺失的深度不明确 可有潜行和窦道 III期压疮 此期压疮的深度因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳、枕骨处、踝部无皮下组织，因此这些部位的III期压疮较为表浅 相对而言，脂肪较多的部位III期压疮可能会非常深，但骨头或肌腱不可触及或无外露 IV期压疮 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行或窦道 可能延伸到肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎 可以直接看见或触及骨头或肌腱 IV期压疮 IV期压疮 此期压疮的深度因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此这些部位的IV期压疮较为表浅 压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高发部位，愈合后的瘢痕组织抗张力强度只有正常的40% 难以分期的压疮 全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖 只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期 难以分期的压疮 难以分期的压疮 足跟处稳定的焦痂（干的、粘附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除 压疮发生的原因 压疮发生的原因 外源性因素 —压力 —剪切力 —摩擦力 —潮湿 外源性因素 目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 压力 来自于身体自身的体重和附加于身体的力，是引起压疮的首要原因，且与持续的时间长短有关 当外界压力超过毛细血管压力（32mmHg）时可致毛细血管闭合、萎缩，血液被阻断导致组织缺血和坏死，造成压疮 压力所致压疮的多发部位 压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位 压疮的常见部位为：坐骨(24%)、骶尾骨（23%）、 足跟（11%）、外踝（7%）、 骼前上棘（4%） 垂直压力造成皮肤损害的特点 1.与持续时间、压力强度有关 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流将至正常的33%承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤 ——翻身间隙时间不得大于2小