个别化教育计划(台版范例).doc

個別化教育計劃 九十 學年度 原班級： 學生姓名： 學號： 個案管理員： 填表日期： 年 月 日 一、基本資料 身份證字號： 學生姓名： 性別： 出生： 年 月 日 住址： 家長或監護人： 電話（一）： 電話（二）： 身心障礙手冊：□無□有（續填） 手冊記載類別： 障礙 程度： 度 桃園縣鑑輔會鑑定證明：□無□有（續填） 鑑定類別： 障礙 教育史： 國小 國小畢業 國中 □轉學(從_______國中轉入) 二、家庭狀況 家庭樹： 2.父母關係：□同住 □分居 □離婚 □其他 3.經濟狀況：□富裕 □小康 □普通 □清寒 4.主要照顧者：□父親 □母親 □祖父 □祖母 □其他 5.主要照顧者之管教方式：□權威式 □民主式 □放任式 □溺愛 □其他 6.居住環境：□住宅區 □商業區 □工業區 □混合區 □其他 7.家中主要使用語言： 8.家中成員是否有其他特殊個案：□無 □有（說明： ） 三、健康情形 聽 力 □正常 □矯正後左耳 右耳 視 力 □正常 □矯正後左眼 右眼 伴隨症狀 □癲癇 □心臟病 □氣喘病 □過動 □腦性麻痺 □蠶豆症 □精神疾患 □其他 　 □無 服用藥物 □無 □有（藥物名稱 服藥時間 副作用 ） 過 敏 □無 □食物過敏 □藥物過敏 其他特殊狀況 發燒時會： 緊張時會： 其他： 四、評量記錄 評量領域：應包括認知、溝通、學業、生活自理、動作行動、社會人際、情緒控制等能力。 評量方式：指採用正式評量方法如標準化測驗，或是非正式評量方法如觀察、晤談、檢核表等。 項目 評量方式或工具 評量日期 評量者 結果摘要 修改 智 力 □國民中學智力測驗 □魏氏智力測驗 □新編中華智力量表 □綜合智力量表 □其他 成 就 測 驗 □國民中小學國語文成就測驗 □閱讀理解測驗 □識字能力測驗 □書寫能力測驗 □柯氏國小數學成就測驗 □國小數學診斷測驗 □其他 其 他 □適應行為量表 □語言障礙量表 □學習行為檢核表 □其他 非 正 式 評 量 □觀察 □晤談；對象 □檢核表 □其他 非 正 式 評 量 □觀察 □晤談；對象 □檢核表 □其他 五、現況描述 情緒/ 人際關係 □熱心助人 □活潑熱情 □文靜柔順 □人緣佳 □彬彬有禮 □常與人爭執 □具領導能力 □獨立性強 □合群 □挫折容忍度高 □固執 □情緒不穩定 □沉默畏縮 □缺乏互動能力 □不合群 □常被排斥 □依賴心重 □出口成髒 □其他觀察紀錄： 溝通能力 慣用溝通方式 □口語（□國語 □台語 □客家語 □原住民語言 □其他 ） □非口語（□手語 □