中南大学2012年期“三下乡”社会实践活动项目申报书.doc

附件二： 编号： 中南大学2012年暑期社会实践活动 项 目 申 报 书 团队名称： 负责人姓名： 团队类别： □学院组建的团队 学生自主联合组建的团队 项目类别： □党员博士服务团 □学院社会实践基地服务团 □大学生社会实践服务团 中南大学学生社会实践活动领导小组 二〇一二年五月 填 表 说 明 1．此表由参加暑期社会实践的团队负责人逐一填写。 2．请下载本表后认真填写，不得改变本表结构。 3．本表第一页编号不用填写。 4．团队名称按以下格式统一填写： 集体组建（学院或社团等组织）的团队：中南大学×××（学院或社团等组织名称）赴×××（实践地点，具体到×省××市××县）×××（实践活动内容，如：义务支教）暑期社会实践团；学生自主联合组建的团队：中南大学赴×××（实践地点，具体到××省××市××县）×××（实践活动内容，如：建设社会主义新农村调查）暑期社会实践团。 5．“实践地点”一栏应详写，例：湖南省××市××区××乡××村或贵州省××市××单位。 6．学生自主联合组建的团队的指导单位为团队负责人所在的学院。 7．团队负责人的联系方式请尽量详细。 8.请将表上交至团队负责人所在学院分团委，分团委汇总后统一上交至校团委406办公室，并将电子版发送至csushsj@163.com,邮件名称为 “学院名称”。 9．此表格及相关资料可在校团委升华网上下载。 A 基本情况 团队情况 团队名称 实践地点 指导单位 参与人数 活动起止时间 预算资金 是否愿意在未获得学校资助经费的情况下自筹经费立项 负责人 姓 名 性 别 政治面貌 学 院 专 业 年级 联系方式 宿 舍 身份证号 手 机 E-mail 指导 教师 姓 名 单 位 专 业 职称、职务 联系方式 是否随团参加活动 本人签字 团队组成 本科生数 硕士生数 博士生数 指导教师人数 随团教师人数 团队成员 （包括团队安全员、信息员各一名） 姓 名 学 院 专业年级 学 号 安全员 信息员 队员 B 实践计划 主要活动内容 活动简要计划 活动组织方式构想 实践预期成果形 式 经费预算 用 途 经费小计 交通费 住宿费 资料费 其他 合 计 日 程 安 排 时 间 地 点 活动内容 C 项目审核意见 团 队 成 员 安 全 承 诺 本人自愿参加中南大学2012年暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》（2002年9月1日生效）。在我团队社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定，遵守团队纪律，不私自行动，并保证个人安全，圆满完成团队实践任务。 团队成员签字 2012年 月 日 学院意见 请指出是否同意该团队的项目内容及是否同意该团队成员外出实践。 姓 名 学 院 身份证号 联系方式 团队负责人所在学院团委意见： □同意 □不同意 该团队的项目内容。 签字： 盖章： 年 月 日 学校学生社会实践活动领导小组办公室意见 签字 盖章：