中国全球基金艾滋病目社区组织项目实施机构情况调查问卷-10工作日.docx

中国全球基金艾滋病项目社区组织项目实施机构情况调查问卷 您好，感谢贵机构支持配合我们的调查，请您认真、准确、及时地填写相关信息，请您在接到此问卷后10个工作日内完成填写工作，后将电子版或者打印版，通过邮件或者传真发送给我们，并请注明“社区组织调查问卷”。您所填写的问卷内容仅仅用于艾滋病防治工作，保证不会外传他用。填表时，请在“ ”上填写相应的文字，在相应的“□”画“√”。如有任何疑问，请您及时与项目管理办公室联系咨询。 机构的基本情况 A1 机构名称 ________________________________ A2 成立时间 ________________________________ A3 是否注册 1是 2否（如填写否，请直接回答第A6题） A4 注册类别 1 工商注册 2 民政部注册 3 省及市级民政部门注册 4 地区及以下民政部门注册 5 其他 A41 其他（请注明）_________________ A5 注册时间 ______ 年______ 月 A6a 主要负责人姓名 ________________________________ A6b 联系电话 ________________________________ A6c 电子邮件 ________________________________ A6d 主要联系人姓名 ________________________________ A7a 联系电话 ________________________________ A7b 电子邮件 ________________________________ A8 机构详细地址 _______________________________________________ A8a 邮编 ________________________________ A9 机构网址 _______________________________________________ A9a 机构微博/微信 _______________________________________________ B、近5年内，您所在的机构所开展的艾滋病防治相关服务内容 B1 大众人群宣传和健康教育（注：大众人群指三类高危人群以外的其他群体） B1a 是否开展过大众人群宣传和健康教育活动 1 是 2 否 （如“否”，请跳到B2） B1b 针对哪些人群开展的活动（可多选） B1b1 一般人群 1 是 2 否 B1b2 校外青少年 1 是 2 否 B1b3 流动人群 1 是 2 否 B1b4 老年人 1 是 2 否 B1b5 其他（请注明）_________________ B1c 活动的主要类型（可多选） B1c1 现场宣传活动 1 是 2 否 B1c2 新媒体（如互联网）宣传 1 是 2 否 B1c4 传统媒体（如电视、广播） 1 是 2 否 B1c5 其他（请注明）_________________ B1d 宣传和健康教育内容（可多选） B1d1 四免一关怀 1 是 2 否 B1d2 性病艾滋病基本知识 1 是 2 否 B1d3 倡导HIV检测 1 是 2 否 B1d4 妇女生殖健康知识 1 是 2 否 B1d5 倡导安全性行为 1 是 2 否 B1d6 反歧视 1 是 2 否 B1d7 其他（请注明） ___________________________