手术科室质量安全考评标准.doc

手术医疗质量考评标准 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 4 4 2 1、质控统计指标完成及上报； 2、科室质控及时完成；对重点质控 指标有总结分析，提出改进意见 3、科主任掌握科室关键指标，职工熟悉 相应岗位职责、规章制度 质控指标未完成-2，未上报-2，科室质控未完成-4，重点指标未分析-2，职责制度不明确-2 二、住院患者适宜诊疗计划 3 3 1、入院患者病情评估24h内完成 2、诊疗计划具体、可行治疗安全、有效、 每份病历无病情评估扣1分，无诊疗计划或不具体不适宜扣1分 三、持续提高诊疗质量抽查5份病历，重点考核前5位住院病种 4 4 4 4 4 4 1、主要诊断准确、 4、对入院三天未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重的患者均应组织讨论。 5、落实手术分级管理、重大手术报告 6、对中等以上手术组织讨论 查4~5份病历 每份病历中： 主要诊断1分； 三级医师查房1分； 会诊1分； 疑难讨论1分 手术分级1分 术前讨论1分 四、保障医疗安全制度的落实 四、保障医疗安全制度的落实 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1、医师交接班记录书写规范，重点突出。 危重病人床旁交班双签字。 2、危重病人管理：及时报告危重，有 危重患者讨论。 3、知情同意制度：履行必要的书面告知， 提供可选择的替代方案，医患及时 签字，非本人签字有委托书。 4、危急值登记准确，有处置记录。 5、按规定进行不良事件报告和分析； 6、对非计划再入院、超30日住院患者 及时报告，有分析和整改措施。 7、对非计划再手术、严重手术并发症 及时报告，有分析和整改措施。 8、严格执行手术部位标识、手术风险 评估、手术安全核查制度 9、加强围手术期病人的管理，确保患者安全 10、针对本科室的投诉，进行分析讨论， 提出科室意见及整改措施 1、查交接班记录本 2、查看危重讨论 3、检查同意书 4、查对危急值登记本及相应病历 5、查看不良事件登记和科室质控分析 6、7、10、查看质控指标及科室质控分析 8、抽查手术病人标识情况，抽查病历中风险评估和安全核查表 9、检查手术患者术前准备、术中管理、术后处置情况 10、发生一起投诉扣1分，无分析不得分 五、临床用血 质量管理 3 2 3 2 1、有血常规、血型、输血9项检查； 输血申请单、同意书、输血记录单、不良反应反馈单齐备，病程中有记录。 2、及时报告和处置输血不良反应； 3、医师及科室及时完成输血评价； 4、每月有输血专项总结和分析。 查看输血病历中相关资料是否完善，1~3项每份病历每项扣1分；第4项科室无总结分析不得分 六、抗菌药物 合理使用及 临床路径管理 2 2 2 2 2 1、严格掌握抗菌药物使用指证，使用抗菌药物有依据； 2、控制住院病人抗菌药物使用率。 3、规范围手术期预防使用抗菌药物 4、严格按照临床路径表单进行诊疗 5、每月进行临床路径统计分析和报告 1、查看治疗用药病历；2、比对实际使用率与责任状；3、检查预防用药情况；4、5、查看路径汇总资料及科室分析 七、病历书写 上交及质控 5 2 1 2 1、运行病历质控：入院记录24h内完成，首次病程录8内完成 1、抽查5份运行病历 2、3、根据病案室统计指标扣分 4、查看科室评价和改进资料