护理文书质量标准.doc

护理文书质量标准 100分 病人入院评估单（2分） 信息 来源 项目 质 量 标 准 应得 分 扣分标准 扣分 责任者 护理 部检 查 病案室检查 书写内容 1、入院评估各项填写规范 2、评估内容准确 1 1 未按要求书写1处扣0.25分 内容与医嘱不符扣0.5分 体温单（20分） 信息 来源 项目 质 量 标 准 应得 分 扣分标准 扣分 责任者 护理部检查 病案室检查 楣栏 用蓝黑笔填写姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院号。 2 一处未填写或写错误扣0.25分,未用蓝黑笔填写扣0.5分 护理部检查 病案室检查 1.住院日期：用蓝笔每页第一日填写年、月、 日，中间以横线隔开，跨月份（年度）时， 应填写年、月、日或月、日，其余只填写日期 2.住院日数用蓝笔、阿拉伯数字填写 3.手术（分娩）日数，用红笔记录，次日为第一日，依次填写至第十四日，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写 1 1 2 一处填写不准确或未填写扣0.25分 护理部检查 病案室检查 询问病人 书写 内容 1.在40-42℃之间的相应时间栏内，用红笔纵写入院时间、手术、转科、分娩、出院、死亡时间。时间用中文写某时某分。（手术不写时间） 2.一般病人每日测两次T、P、R；新入院、手术后病人每日测四次，连续三天；体温在37.5℃以上者每日测四次;39℃以上者每四小时测一次,待体温正常三天后恢复每日两次. 3.体温不升应在35℃以下写T不升 2 4 1 未按要求书写一处扣1.25分 未按要求执行一处扣1.25分 未注明一次扣0.75分 护理部检查 病案室检查 绘制 1、按《规范》要求绘制，点圆线直、点线分明，绘制准确，无涂改。原始记录保存3个月。 2、电子病历：体温、脉搏不允许补画、手工画，不可编造，不允许手写数字 4 1 一处绘制不准确扣1.25分，不规范扣0.75分，无原始记录扣3.75分 未按要求书写一处扣0.75分 护理部检查 病案室检查 其它 1.在34℃以下栏内用蓝黑笔阿拉伯数字填写血压、摄入量、出量、大便、小便、体重、身高。不标单位名称 2.页码：用阿拉伯数字填写。 2 1 一处填写不准确扣1.25分,应写未写扣1.25分 漏填或填错一页扣0.25分 医嘱单（20分） 信息 来源 项目 质 量 标 准 应得 分 扣分标准 扣分 责任者 护理部检查 病案室检查 楣栏 项目填写完整 2 一处填写不正确或未填写扣1分 护理部检查 病案室检查 书写 内容 及 要求 1、注明执行医嘱具体时间并及时签名 2、字迹清晰可辨 3、一律使用蓝黑墨水笔签名 4、试敏、输血护士双签字规范 5、手术病人腕带护士双签字规范 6 2 2 4 4 未注明执行时间 未签名 字迹不规范 用笔不符合要求 护士双签字不规范 护士双签字不规范 护理记录单（20分） 信息 来源 项目 质 量 标 准 应得 分 扣分标准 扣分 责任者 护理部检查 病案室检查 楣栏 用蓝黑笔填写齐全. 1 漏填或填写不正确一处扣0.25分 护理部检查 病案室检查 询问病人 书写 内容 及要求 1、日期、时间填写准确。 2、根据护理级别及医嘱要求准确记录患者的客观病情变化、所采取的护理措施及效果。 3、入院当天按规范要求做首次记录。 4、按规定记录频次记录。 5、特殊病情变化及治疗、护理应随时记录。 6、每次记录后签全名。 7、注明页码。 1 10 2 2 2 1 1 未填或填写不全、不准确一处扣0.25分 一处记录不真实扣2.5分,不客观扣1.25分,主要病情遗漏一处扣2.5分,一项护理措施未落实扣1.25分,无效果评价扣0.25分 记录不及时扣1.25分，内容不全缺一项扣1.25分，描述不确切、不规范扣0.5分。 少记录一次扣1.25分 未及时记录一次扣1.25分 漏签名或未签全名一次扣0.25分 漏填或填错一页扣0.25分 重症护理记录（20分） 信息 来源 项目 质 量 标 准 应得 分 扣分标准 扣分 责任者 护理部检查 病案室检查 楣栏 用兰笔填写姓名、 科别、病室、床号、住院号。 1 漏填或填写不正确一处扣0.75分 护理部检查 病案室检查 书写 内容 及 要求 1．用蓝笔填写各项生命体征及出入量，不标单位名称。 2．按时间先后根据疾病护理常规及医嘱要求及时、准确、完整记录T、P、R、BP、入量、出量、病情变化、医嘱执行情况。 3.液体出入量，24小时用蓝笔划双线总结一次，必要时分类总结。总结时以实入量为准。 4. 每次记录标明时间，字迹清楚，签全名。不得采用刮、贴、涂等方法 5. 每班及跨日.跨月首次记录必须标明日期 6. 注明页码 1 10 3 2 2