护理文书质量检查标准.doc

义乌稠州医院 护理文书质量检查标准（I） 2011年4月修 科室： 注：95分为合格 项目 考核内容 评分细则 标准分 实得分 扣分原因 入院须知5分 正确签、无漏项，补充说明描述清楚，用词准确。签名符合要求。 不符一处扣一分 5 体 温 单 10 分 楣栏用蓝钢笔填写齐全，转科、转床有标记，上栏用蓝钢笔正确书写各类日期 一项不符扣1分 2 在40~42摄氏度之间用红笔记录，在相应时间格内中文竖写入院、出院、死亡、分娩、转科、时间，手术、请假、转科按规范书写 一项不符扣0.5分 1 体温、脉搏、呼吸按要求测量 一项不符扣0.5分 1 体温、脉搏，符号正确，版面整洁，无涂改，呼吸用笔、书写符合要求 一项不符扣0.5分 2 高热有降温处理，测量标记、绘制正确 一项不符扣0.5分 1 底栏按规定测量用蓝钢笔填写完整，符号正确 一项不符扣0.5分 1 字体清晰、整齐，排序正确 一项不符扣0.5分 2 医 嘱 单 15 分 楣栏齐全、字体清晰，日期、时间正确、排序正确 一项不符扣0.2分 1 各项医嘱药品名称、剂量符合要求，执行及时、查对程序正确 一项不符扣1分 5 长期医嘱单核对及时，签名符合要求 一项不符扣1分 3 临时医嘱单执行者签名符合要求，口头医嘱执行规范及时补记 一项不符扣1分 3 手术、分娩、转科、重整医嘱按规范书写 一项不符扣0.2分 0.5 医嘱取消 未用符合要求 一项不符扣0.5分 1 出院、转科、死亡，应在临时医嘱上注明 一项不符扣0.5分 1 出院、转院、死亡后在长期医嘱单的最后一项下面划横线，在空白区划斜线 一项不符扣0.2分 0.5 义乌稠州医院 护理文书质量检查标准（II） 项目 考核内容 评分细则 标准分 实得分 扣分原因 跌倒/坠床压疮评估单 15分 楣栏齐全、日期、时间正确 一项不符扣1分 2 新病人常规评估（缺扣2分）、高危患者有责任护士和护士长复评记录（缺扣5分），护理措施落实有效（缺扣5分），风险告知签字及时（缺扣2分） 不封顶 6 评估及时、真实、准确、客观，符合病情变化 一项不符扣1分 3 责任护士根据评分分值和病情变化，按时进行复评记录 一项不符扣1分 2 适用范围使用符合要求 一项不符扣1分 2 病情护理记录 48分 楣栏齐全，日期、时间正确 一项不符扣1分 1 每日、换页要注明日期，每次记录要注明时间具体到分钟和签全名 一项不符扣1分 2 诊断和病情要与医疗相符 不符扣2分 2 病情描写从护理角度，重点突出、详略得当 不抄袭医疗记录，运用护理程序按PIO格式书写 抄袭医疗记录扣2分 未运用PIO扣6分 6 病情描写应及时、客观、真实、准确，尽量使用医学术语，采用时点记录法 一项不符扣2分 6 病人入院的第一次记录，手术、出院、转科、死亡抢救、行特殊检查记录符合要求 一项不符扣2分 6 护理记录频次要求根据医嘱和病情决定记录频次为第一原则，所有新病人均写首次护理记录，危重病人有心电监护使用的每1-2小时记录1次，没有心电监护的每班至少记录1次，病情变化随时记录；I级护理至少每天记录1次，术前1天、术后连续三天每天记录1次，II级护理每周至少记录2次，III级护理每周至少记录1次，病情变化随时记录，如因抢救病人而没有及时进行抢救记录，应在抢救结束6小时内据实补记。根据护理级别与医嘱内容按时完成各项基础护理，输血、护理查房和护理会诊记录、危急值处理记录符合要求。 一项不符扣2分 10 义乌稠州医院 护理文书质量检查标准 III 项目 考核内容 评分细则 标准分 实得分 扣分原因 病情 护理 记录 48分 生命体征监测频次要求：原则上按医嘱要求测量和记录，生命体征出现变化时要随时记录直至生命体征平稳，特级护理和心电监护患者，至少每小时测量1次。手术病人：术后回房时测生命体征1次，硬麻术后q1h测量生命体征连续6次，24小时内每班至少测量1次；全麻患者：q1/2h测量生命体征连续测4次，之后改测q1h连续至6小时以后改测q4h测量直至24小时。 一项不符扣2分 6 危重患者护理记录24小时出入量和尿量统计书写符合要求 不符扣1分 1 危重患者转运单按要求使用正确，保存二年 不符扣1分 1 手术患者转运单按要求使用正确，保存二年 不符扣1分 1 新生儿、产妇转运交接记录符合要求 不符扣1分 1 内/外科健康教育记录单按要求使用正确，体现专科针对性、差异性 不符扣1分 1 血糖测试记录单按要求使用正确，签名规范 不符扣1分 1 手术 护理 记录单、 手术 核查 表10 分 各项评估及时，准确记录清楚，整齐，签名正确。 一处不符扣1分 10 合计 得 分： 检查者： 日 期：