住院病历质量评价标00.doc

住院病历质量评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 一、病案首页 10 准确填写首页各项，不能空项 ·首页医疗信息缺五项 乙级 传染病漏报 扣2分 ·西医主要诊断选择错误 乙级 缺签名 2 诊断未填写或有缺陷 每项0.5 院内感染栏未填写 2 手术未填写或有缺陷 2 药物过敏栏空白或填写缺陷 2 除单列项目以外的某项填写或填写有缺陷 0.2/项 二、入院记录 20 1、要求入院24h内完成，由住院医师完成入院记录； 2、一般项目填写齐全； 3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断； 4、现病史必须与主诉相关、能反映本次疾病起始、演变，诊疗过程，要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确，有鉴别诊断资料； 5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全； 6、体格检查项目齐全，要求全面、系统或重点检查 ·缺入院记录或未及时完成 乙级 患者一般项目填写不全 0.2/项 主诉有缺陷或不能导出第一诊断 1-3分 主诉与现病史不符合 2 现病史发病诱因描述不清 2 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 既往史有缺陷或空缺 1-2 个人史有缺陷或空缺 1-2 婚育史有缺陷或空缺 1-2 家族史有缺陷或空缺 1-2 体格检查有缺项 2 体格检查阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征有遗漏 每项扣2 ·缺入院记录或未及时完成 乙级 患者一般项目填写不全 0.2/项 主诉有缺陷或不能导出第一诊断 1-3分 主诉与现病史不符合 2 现病史发病诱因描述不清 2 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 既往史有缺陷或空缺 1-2 个人史有缺陷或空缺 1-2 婚育史有缺陷或空缺 1-2 家族史有缺陷或空缺 1-2 体格检查有缺项 2 体格检查阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征有遗漏 每项扣2 专科情况应记录未记录 每项扣2 专科情况记录有缺陷 1 辅助检查有缺陷或空缺 0.5-2 初步诊断有缺陷或空缺（待查病历未列出可能性较大的诊断） 每项扣1-2 三、病程记录 45 首次病程记录 首次病程记录应当在患者入院8h内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分；（10分） 日常病程记录 1、日常病程记录要求：对病危患者每日至少记录1次病程记录；对病重患者至少2d记录1次病程记录，对病程稳定的患者，至少3d记录1次病程记录，病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施，要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿，要有出院前1d病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见； 3、上级医师首次查房记录应当于患者入院48h内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等； 4、上级医师首次查房记录要求：病危患者每日、病重患者至少3d内、病情稳定患者5d内必须有上级医师查房记录，对诊断不清、治疗不顺利有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；5、手术科室相关性记录术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录；术前1d有病程记录、术前小结、中等以上的手术要有术前讨论，手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24h内完成，术后首次病程记录要及时完成，术后需连续记录3d病程记录。 ·首次病程记录空缺或未按时完成 乙级 ·首次病程记录缺辩证依据、诊断依据与诊疗计划 乙级 首次病程记录中病例特点书写不规范、不完善 扣3分 初步诊断不规范 每处扣1分 诊断不明确的病例未写出鉴别诊断并进行分析 扣3分 中医辨病辩证依据与西医诊断依据不全面不准确 扣1-3分 中医鉴别诊断与西医鉴别诊断有误 扣1-2分 诊疗计划中检查、中西医诊疗措施及中医调护等内容不具体 每项扣1分 病程记录标题不规范 每处扣1分 病情变化未记录或无分析 每处扣2分 中、西医治疗措施未记录 每次扣2分 中医治疗（针灸、药物、手法等）无辩证、缺记录 每次扣2分 ·理、法、方、药有缺陷 乙级 ·主病主症辩证有明显缺陷 乙级 检查结果异常缺分析、处理 每次扣2分 特殊检查（治疗）操作未记录 每次扣3分 医嘱更改未记录理由 每次扣2分 ·有抢救医嘱无抢救记录 乙级 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员性名职称 扣3分 交（接）班记录有缺陷或空缺 扣1-3分 转出（入）记录有缺陷或空缺 扣1-3分 阶段小结有缺陷或空缺 扣1-3分 会诊记录有缺陷或空缺 扣1-3分 ·缺死亡病例讨论记录 乙级 特殊检查（治疗）操作未记录或缺陷 扣1-3分 缺出院前1天病程记录 扣2分 ·缺副主任医师以上职称人员查房记录 乙级 三级医师未按时查房 每次扣2分 上级医师首次查房有缺陷 每级扣3分 日常查房