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脑梗塞 一、概述 定义 脑梗死（缺血性脑卒中）指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。 （中国脑血管病防治指南 ） 二、脑梗塞的常见病因 脑血栓形成——动脉粥样硬化、动脉炎 脑栓塞——心源性、非心源性栓子 腔隙性脑梗死——高血压、动脉粥样硬化、 微栓子 三、脑梗塞的临床表现 1、一般特点 2、临床综合征 1、一般特点 中老年，常在安静或休息状态下发病，部分病伴有TIA的前驱症状，发病急，病后10h或1-2d达高峰，多数意识清醒，没有头痛。 2、临床综合征 （1）颈内A闭塞综合征： ① 病灶侧单眼一过性黑朦； ② 对侧三偏征； ③ 主侧半球--失语； ④ 非主侧半球--体像障碍； ⑤ 颈A搏动减弱，眼或颈部血管杂音。 （2）大脑中A闭塞综合征 ①主干闭塞: 三偏征,失语、体象障碍 ②深穿支闭塞： 三偏征，失语 ③皮层支闭塞： 上部分支：对侧面部及上肢轻轻瘫及感觉 障碍，下肢不受累，失语 下部分支：对侧同向偏盲,无偏瘫 失语 （3）大脑前A闭塞综合征： ①主干闭塞： 对侧中枢性面舌瘫，下肢瘫，小便障碍，精神障碍，强握及吸吮反射，优势半球失语，上肢失用。 ②皮质支闭塞： 对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍，对侧肢体短暂性感觉障碍，强握反射及精神障碍。 ③深穿支闭塞： 对侧中枢性面舌瘫，上肢近端轻瘫。 (4)大脑后A闭塞综合征： ①主干闭塞： 对侧同向偏盲，双侧闭塞—皮质盲。 丘脑综合征， 优势半球—命名性失语、失读。 ②深穿支闭塞： 丘脑综合征、红核丘脑综合征。 (5)小脑后下A或椎A闭塞综合征 也称延髓背外侧综合征（wallenberg），是脑干梗死最常见类型 ①眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭N核）； ②交叉性感觉障碍（同侧三叉脊束核对侧脊丘束） ③同侧Horner征（交于下行纤维）； ④吞咽困难和声嘶（舌咽、迷走N）； ⑤同侧小脑性共济失调（?状体或小脑 (6)小脑梗死： 小脑上、前下、后下A闭塞； 眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调 四、诊断依据 1、临床特点 （1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。 （2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。 （3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。 五、治疗 一般治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 降纤治疗 血管扩张剂及脑活化剂 外科治疗 康复治疗 （1）注意休息，避免情绪激动及血压升高。 （2）保持呼吸道通畅。 （3）吸氧： （4）鼻饲： （5）对症治疗：镇静药；缓泻剂。 （6）预防感染：口腔护理，留置导尿 （7）观察病情：意识、瞳孔大小、血压、呼吸 （8）血压调控： 1、一般治疗 2、抗脑水肿、降颅高压 （1）20％甘露醇，125ML，8－12小时一次，短期应用后减量、停用，注意肾功能。 （2）甘油果糖，250～500ML，静注，日一次。 （3）呋赛米（速尿）20－40mg，静注，8－12小时一次，可与甘露醇间隔交替应用。 3、改善脑血循环 ——贯彻全程 1、溶栓治疗 2、降纤治疗 巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、蕲蛇酶。 3、抗凝治疗 华法林、肝素 4、抗血小板制剂 阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷 注意 1、脑栓塞患者不宜溶栓；出血性梗塞及细菌性心内膜炎禁抗凝。 2、感染性脑栓塞禁抗凝和溶栓，应抗感染 3、脂肪栓塞可用5％NaHCO