培训课件--急性心肌梗死再灌注急诊医生如何做.ppt

ST段抬高的心肌梗死介入治疗 AMI再灌注疗法的联合应用 1、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂与PCI联合应用 STEMI支架介入＋ GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 ——首选再灌注模式 2、静脉溶栓治疗与PCI联合应用 小剂量rtPA50mg＋PCI 3、AMI直接PCI后微血管损伤及保护措施 No-flow现象 非ST段抬高的心肌梗死介入治疗 NSTEMI＋UA—非ST段抬高急性冠脉综合征 不主张溶栓治疗 高危患者——药物＋早期介入 低危患者——药物 急诊冠脉搭桥术（CABG） 严重左主干病变 3支血管病变 AMI严重并发症 PCI不成功、PCI并发症 PCI、溶栓后持续严重心肌缺血 小结 对STEMI患者， 只要有条件 PCI都是首选方法 直接PCI 转院PCI 溶栓失败-补救性PCI 溶栓成功-出院前PCI 休克-抢救性PCI 总结 发病3h内,如果没有禁忌证,选择急诊PCI还是静脉溶栓,取决于哪种手段更方便、快捷,就地溶栓是不错的选择。 高危患者应争取行PCI。 就诊—溶栓的时间为30分钟内。 就诊—PCI（door-to-balloon）的时间为90分钟内。 1. “时间就是心肌” “时间就是生命” 2.缩短时间,开始越早,预后越好。 3.根据患者和医疗单位的条件, 做出最合理的再灌注决策。 最坏的做法是什么也不做, 任由再灌注时机白白错过！ 谢谢！！！ 急性心肌梗死再灌注 急诊医生如何做 AMI治疗经历的三个阶段 CCU的建立（70年代） 溶栓（80年代） 经皮冠状动脉介入术(PCI)（90年代） 再灌注治疗: 1. PCI治疗--目前直接PCI是AMI最好的治疗. 2.溶栓治疗. 3.急诊搭桥治疗. 美国2007ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南把急诊PCI列入为I类适应证(证据水平为A级)--意思就是公认的源自多个随机临床度验的适应证. 急性冠脉综合征ACS ST段抬高型 AMI－红色血栓 溶栓、PCI 非ST段抬高型 AMI－白色血栓 抗栓、不溶栓 ST段抬高型急性心肌梗死 介入（PCI）治疗 还是溶栓治疗 值得关注的几个问题(20年来) 究竟有多少患者能够支付PCI的高额费用？ 又有多少家医院能够实施急诊PCI? 是否所有的AMI患者都适合接受创伤性介入 治疗? 如何将最适当的再灌流技术用于真正需要的患者? 在危急情况下怎样作出合理的选择? 溶栓治疗过时了吗？ 溶栓治疗 静脉溶栓 冠脉内溶栓(后者由于PCI的发展已渐被汰) 静脉溶栓优点: 技术要求不高,简单易行,应用方便迅速,费用相对低 对保护左室功能,降低病死率有明显疗效 故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略 溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。 溶栓治疗的不足 无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通率约为60%~70%,其中仅50%的患者溶栓后冠脉血流达到TIMI3级 溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为15%~20% 约有1%~2%的患者出现出血并发症 部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗 冠脉血流分级 TIMI分级 TIMI 0级：闭塞远端血管无血流 TIMI 1级：病变远端血管有前向血流, 但不能充盈 远端血管床 TIMI 2级：造影剂能缓慢充盈远端血管床（3个 心动周期） TIMI 3级：造影剂迅速充盈和清除 （ 3个心动 周期） PCI较溶栓治疗有下列优点: 1.梗死相关血管开通率明显增加,开通率大于等于95%,溶栓治疗开通率为50-80%. 2.减少心肌缺血复发,开通血管残余狭窄小,PCI后TIMI3级血流达90%以上,而溶栓治疗最多50-55%,故溶栓治疗后15-30%缺血复发. 3.几乎不发生脑出血,溶栓后0.3-1%颅内出血. 4.联合终点事件减少(死亡\再梗\需要血流重建或致残性出血) PCI较溶栓优越的原因 1.溶栓治疗是基于血栓性冠状动脉阻塞,但是很大比例的急性心肌梗死中,血栓可能并没有扮演主要的角色. 2.动力学的阻塞包括斑块破裂,壁内出血,撕裂和痉挛,占30%,故此部分用溶栓治疗是无效的. 经皮冠状动脉介入术(PCI)优点 与溶栓治疗相比， 高危患者受益更大 高危患者(占40%) 心源性休克、