培训课件--急性心肌梗塞院前溶栓治疗.ppt

链激酶 ＳＫ 目前使用方法多为１５０万单位３０～４５分钟内静脉滴入。 抗凝方法同UK。 组织型纤溶酶原激活剂 tＰＡ 用rt－PA前先给予肝素5000Ｕ静脉滴注。同时按下述方法应t－PA： ①国际习用加速给药法15mg静脉推注0.75mg/kg（不超过50mg）30min内静脉滴注。随后0.5mg/kg（不超过35mg）60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。 ②小剂量加速法:50mg溶于50mL溶解液中,10mg在2分钟内静脉注射, 40mg在30分钟内静脉滴注。 ③小剂量法：8mg静脉推注，42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。 滴注后即应用肝素抗凝，剂量及应用时间同ＵＫ。 掌握转运时机 冠状动脉溶栓治疗再灌注现象是在给药开始后20~30min出现的， 静脉溶栓再灌注可能略迟于20~30min出现. 因此抓住这段时间转运，争取在再灌注出现之前转运回急诊科，可避免再灌注性心律失常在转运途中出现。 对心律失常的认识 荟萃分析结果也表明再灌注后几乎都有室性早搏，83-90%为室性自主节律，23-100%发生室性心动过速，5-20%为心室颤动。 需要医护人员的高度重视和必要药品器械等物质准备，尤其是要充分认识到难治心律失常发生的可能性。 中国人民解放军总医院急诊科 孟庆义 缩短发病至溶栓的时间的必要性 动物实验研究 心肌坏死的范围与梗塞的时间成正比。 结扎冠脉20min后开始自心内膜面向心外膜呈进行性损害直至坏死。 结扎后40min坏死面积为终点面积的30%，3h则为57%，6h为71%，24h达85%。 如果在3h以内解除结扎则可使50%以上的心肌免于坏死。 动物实验的资料还表明，结扎冠状动脉某个分支之后，在冠状动脉完全闭塞1－2ｈ，2－4ｈ，4－6ｈ及6－12ｈ将该支冠状动脉再开通， 该支冠状动脉供血区的心肌坏死量分别为50％、80％、88％和100％， 冠状动脉循环恢复越早，心肌坏死的范围和数量越小。 临床研究 临床上也已通过特殊的生化测定方法证实梗死面积与梗塞血管再通的早晚有密切关系，如果闭塞的血管在１ｈ内达到再通可减少梗塞面积５０％以上。 目前大量的研究材料已表明急性心肌梗塞早期溶栓治疗可缩小梗塞面积及改善预后。也就是说溶栓时间越提前,梗塞范围似乎越小,病死率越低。 症状发生4到5小时以后在医院内进行溶栓治疗, 多救活的病人占存活病人的千分之20至30。 住院前开始进行溶栓治疗,每提早1个小时,可以多挽救千分之60至80的生命。 十分之一病人可由于院前溶栓治疗而得救。 国际纤溶治疗协作组 将９组大系列的随机大样本的ＡＭＩ溶栓治疗试验综合分析，溶栓２９３１５例，对照组２９２８５例，３５天内总死亡率可降低１８％。 发病０～１ｈ溶栓死亡率降低３５％，２～３ｈ降低２５％，４～６ｈ、７～１２ｈ死亡率降低１９％及１６％，而１３～１４ｈ仅为５％。 最初1h为溶栓治疗的黄金时期 GISSI研究表明在链激酶溶栓的患者中,发病12小时内的21天病死率下降18%;3小时内溶栓则下降23%;如在1小时内溶栓病死率下降高达47%。 MITI研究表明如在发病后70分钟内溶栓30天的病死率为1.2%,70～180分钟间溶栓病死率上升为8.7%。 溶栓治疗延迟时间 时间0 症状,Symptom ，症状开始时间点，它代表着冠状动脉闭塞的时间。 时间1 门口,Door ：患者入急诊科时间点。 时间2 资料,Data ：患者进行初步检查及心电图等材料的时间点。 时间3 决定,Decision ：决定是否进行溶栓或进一步检查。 时间4 药物,Drug :开始用药物的时间点 时间1-2:约6-11分钟 2-3:约20-22分钟 3-4:约20-37分钟 意义在于尽可能缩短溶栓延迟时间，使可能发生心肌梗塞的患者尽可以早来就诊，缩短明确诊断的时间;一旦诊断明确,尽快溶栓。 溶栓延误的原因 GISSI-2研究中，不足30％的患者在症状发生后3小时才得到治疗。平均耽搁时间在3-5小时。 患者本身的耽搁 患者在就医问题上耽搁时间是延误时间的一个主要因素，其原因多在患者发病之初期症状较轻、未意识到病情的严重性，或地处偏僻，交通不便。 运送患者的过程 患者发病后运送至医院途中，也要耽搁一些时间， 据估计一般约为30分钟到数小时。 医院内耽搁 患者到达医院以后耽搁时间是相当普遍的。 从患者到达医院至实施溶栓治疗，平均耽搁45-90分钟。 溶栓治疗的选择标准 持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。 相邻两个或更多导联ＳＴ段抬高在肢体导联 0.1mＶ、胸导 0.2mＶ。且至少在一个对应导联上有对应性ST段下移 0.05mV。应除外早期复极综合症的ST段抬高。 发病≤6小时者。若患者来院时已是发病后6－12小时， 心电图ＳＴ段抬高明显伴有