培训课件--脑梗死诊治进展.ppt

(2) 卒中单元(stroke unit) 由多科医生，护士和治疗师参与，经过专业培训，将卒中的急救、治疗、护理与康复等有机地融为一体，使病人得到及时规范的诊断和治疗，有效降低病死率和致残率，提高患者的生活质量，缩短住院时间，减少花费，有利于出院后管理和社区治疗。 脑梗死的治疗 脑梗死的治疗 (3) 抗血小板聚集治疗 两项大规模临床试验(IST和CAST)的结果显示，缺血性卒中早期使用阿斯匹林可降低致死率和致残率，使每1000例患者减少10例死亡或卒中复发，且症状性脑出血未显著增加。 WHO推荐阿斯匹林预防剂量为50-325mg/d，国内一般用50-150mg/d。 脑梗死的治疗 氯吡格雷 可抑制ADP诱导血小板聚集。 75mg，1日1次。 副作用较小，不引起中性粒细胞减少。 脑梗死的治疗 (4) 抗凝治疗 对急性期抗凝治疗一直存有争议 国外一些研究表明，低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显，因此对急性缺血性卒中不推荐常规使用抗凝药。溶栓治疗者，一般不推荐在24小时内使用。 抗凝的目的是防止缺血性卒中的复发，血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成。 脑梗死的治疗 如无血压180/100mmHg、出血倾向、肝肾疾病等禁忌症，以下情况可考虑选择性使用抗凝药: (1)人工瓣膜、心房颤动、心肌梗死拌附壁血栓等患者的心源性脑栓塞 (2)有症状的颅外夹层动脉瘤 (3)颅内外动脉狭窄 (4)脑梗死卧床患者预防深静脉血栓形成和肺栓塞 脑梗死的治疗 低分子肝素:4000-5000U，2次/日，腹部皮下注射 华法令:10-15mg/d，维持量为2-10mg/d 注意:必须密切监测出凝血时间相应调整剂量 脑梗死的治疗 (5) 降纤治疗 缺血性卒中急性期血浆纤维蛋白原和血液粘滞性增高，蛇毒制剂可显著降低血浆纤维蛋白原水平，具有增加纤溶活性和抑制血栓形成的作用，更适于合并纤维蛋白原血症患者。 可以在脑梗死早期(12小时内)应用，但应严格掌握适应证和禁忌证。 脑梗死的治疗 巴曲酶在国内已应用多年，积累了一定的临床经验。 每疗程通常应用10U、5U、5U等3次，隔日一次，静脉滴注。 脑梗死的治疗 (6) 血管扩张剂 急性期不宜使用，因缺血区血管处于麻痹和过度灌流状态，可导致脑内盗血和加重脑水肿。 脑梗死的治疗 (7) 神经保护治疗 有效脑保护治疗的关键点 ★缺血半暗带是治疗的目标 确定有无缺血半暗带 脑保护窗内应用 ★寻找确切有效的脑保护剂 ★达到有效的血药浓度 ★要到达靶目标 脑梗死的治疗 在脑梗死超早期缺血瀑布启动前，使用神经保护剂针对自由基损伤，细胞内钙超载，兴奋性氨基酸毒性，代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等，可能减轻细胞损伤，加强溶栓效果或改善脑血流。 但目前临床疗效尚不肯定，也无成功的临床试验。 脑梗死的治疗 主要的神经保护药: 胞二磷胆碱 钙通道阻滞剂 神经节苷脂，神经营养因子 谷氨酸盐拮抗剂，GABA激动剂 过氧化酶抑制剂 阿片受体阻断剂钠洛酮和镁离子等 上述药物在动物试验均有一定的效果，但临床试验均以无效告终。 多数神经保护剂临床试验结果令人失望Norio Tanahashi，Yasuo Fukuuchi,Internal Medicine, 2002, Vol 41, No.5, 337-343. 药物种类 药物 作用机制 试验阶段 状况 谷氨酸盐拮抗剂 CGS 19755 竞争性NMDA拮抗剂 三期 无效 YM-872 AMPA受体拮抗剂 三期 正在进行 Apiganel NMDA通道阻滞剂 三期 无效 镁 NMDA受体拮抗剂 三期 正在进行 GV 150526 NMDA拮抗剂 三期 无效 电压门钙通道拮抗剂 尼莫地平 减少钙离子内流 三期 无效 电压依赖钾通道激动剂 BMS-204352 减少钙离子内流 三期 正在进行 钠通