培训课件--下肢静脉血栓ch.ppt

下肢静脉血栓的诊疗与护理 深静脉血栓DVT是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术）。 病因 1853年Virchow提出深静脉血栓形成DVT的三大因素 （一）血流滞缓 （二）静脉壁损伤 （三）血液高淩凝状态 血流滞缓 1985年Kakkar指出血流滞缓可能是造成血栓形成的重要因素。他的研究发现，静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成。 由于手术和重病的卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长都可使血流滞缓，极易引起下肢DVT。 静脉壁损伤 在生理条件下，静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。 内皮细胞表面还含有一种具有强烈抗凝作用的蛋白质C的存在。 静脉内皮中还存在一种核苷酸外酶，它能迅速降解腺嘌呤核苷酸成腺苷从而抑制血小板凝集，内皮细胞本身也能合成一些抗凝物质如前列腺素等，而前列腺素具有强烈的抗血小板聚集和扩张血管的作用。 血液高凝状态 血液高凝状态的发生包括先天性和后天性两种，过去一百多年来，人们的研究重点主要是后天性因素。几十年来，先天性凝血疾病的发生已逐渐被人们所认识。 后天性高凝状态1.组织和细胞的损伤—见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。2.药物所致—见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用。3.疾病所致—见于红细胞增多症、白血病、糖尿病等 先天性高凝状态 血栓抑制剂的缺乏 血纤维蛋白原异常 纤维蛋白溶解异常  DVT的临床表现和分型 1周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征(+),即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。 2中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。 3混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。 4股青型：当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿。表现为患肢剧烈疼痛、明显肿胀，皮肤紫绀，足部动脉搏动消失，全身中毒表现明显，体温多超过39℃，常出现肢体坏疽。 检查和诊断 临床医生根据DVT的临床表现均可作出初步诊断，但要确诊该病和了解病变范围和程度 还需要依靠下列检查方法。 1静脉造影：在诊断下肢急性DVT准确性最高，但却是一种创伤性检查，有一定的并发症。有研究表明会导致血栓形成或诱发深静脉血栓形成。 2血管彩色多普勒：是一种无创性检查方法可了解深静脉血栓形成的范围和程度，又可以测定深静脉系统血流速度的变化。目前是深静脉血栓主要的检查方法。 治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 手术治疗 介入放射治疗 抗凝治疗 普通肝素(UFH)： 低分子肝素(LMWH) 华法令(Warfrin) 普通肝素的用法 5%G.S 500ml+肝素10，000IU静滴维持 24小时 N.S 100ml+肝素5,000IU静滴，1小时滴完，每天2次。 使用肝素是维持凝血时间在正常值的2倍左右 持续用药7—10天。 低分子肝素(LMWH) 能特异性的与抗凝血酶Ⅲ结合，不受血浆蛋白的影响。低剂量的低分子肝素能发挥出色的抗凝活性。 半衰期较长，为UFH的2—4倍。 皮下注射，可根据体重调节剂量，安全性高，即使在门诊也安全。 出血危险性小。 低分子肝素的用法 每10公斤体重予0.1ml腹壁皮下注射。 持续用药7—10天。 华法令（Warfrin) 1 为香豆素类口服抗凝药 2其抗凝活性通过阻断维生素K环氧化物转变，从而抑制血液凝固。 华法令的用法 华法令口服后12—24小时出现抗凝血作用，其半衰期长，约40—50小时，因此若由肝素改口服华法令时，必须在停用肝素前24小时给予，以保持抗凝的连续性。 开始时可予3mg,每天2次。2天后根据凝血酶原时间(PT)，或凝血酶原活性来确定维持量。 一般应使PT保持在25—30秒左右，凝血酶原活性应为正常值的25—40%。 对于急性下肢DVT，口服抗凝药应维持3—6个月，以防止复发。 华法令用药过量的处理 用药过量可发生出血副反应，常见的有：牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血。 若出血或PT超过正常值的2.5倍，凝血酶原活性降至正常值的15%以下，应立即停药。 严重者可以给予VitK对症处理。 溶栓治疗 目前的溶栓治疗是将抗血小板药物与溶栓药物联合使用，以加快深静脉血栓的溶解。临床应用最多最广泛的是尿激酶(UK)。 UK是一种纤溶酶