培训课件--真心痛静脉溶栓后的护理观察及康复指导.ppt

真心痛静脉溶栓后的护理观察及康复指导 普内科 周美华 真心痛： 指因正虚邪客或饮食、情志、劳逸失度导致心脉痹阻，心前区疼痛（可向他处放射）、闷者，有压缩感，持续时间长，可达30分钟以上，称真心痛。相当于西医的急性心肌梗死 。 急性心肌梗死 Acute myocardil infarction AMI 在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致坏死，是冠心病的一种严重类型。 急性心梗病因与发病机制： 基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断），使冠状动脉完全闭塞。 应用PCI和溶栓剂早期灌注可减小梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心衰的发生，从而使急性期及长期死亡率下降。 再灌注心肌： 起病3～6h最多在12h内 冠脉介入治疗 溶栓治疗 闭塞的冠状动脉再通 心肌再灌注 溶栓与PCI 根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略: 1 如果发病时间 3小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接PCI效果无显著差别 2 症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗；如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌症应首先溶栓治疗。 发病时间与溶栓病死率降低的关系 每千例挽救病人数 在发病后12小时内，溶栓每延迟1小时，每1000个病人多损失1.6个生命，而且前6小时生命损失（每1000人2.6个）比后6小时（每1000人0.6个）更大。 溶栓治疗 适应证 禁忌证 药物应用 护理 溶栓的适应症 两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜12h，病人年龄＜75岁。 ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。 ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12～24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。 溶栓的绝对禁忌症 既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件 已知的颅内肿瘤 活动性内脏出血 可疑的主动脉夹层 溶栓的相对禁忌症 ①不能控制的高血压（BP 180/110mmHg） ②既往脑血管意外 ③应用抗凝治疗者（INR≥2-3），已知的出血倾向 ④近期创伤（2-4周）：头外伤、创伤性CPR、外科大手术、不能压迫的血管穿刺 ⑤心源性休克 ⑥近期（2-4周）脏器出血 ⑦孕妇、严重的肝肾功能不全者 ⑧活动性消化性溃疡 ⑨曾有链霉素用药史（5d内），或既往有过敏史 溶栓药物 第一代：尿激酶、链激酶 第二代：组织型纤溶酶原激活剂 第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂 t-PA（组织型纤溶酶原激活剂）使 用 方 法 使用前先口服阿司匹林、波立维各300mg， t-PA100mg在90分钟内给予，先静注15mg，继而30分钟静滴50mg，其后60分钟静滴35mg 溶栓后配合肝素或低分子肝素（皮下注射）以维持治疗。 作用机制 血栓中纤维 蛋白溶酶原 激活 纤维蛋白溶酶 纤维蛋白 溶酶原激 活剂 溶解冠脉内血栓 溶栓治疗策略 尽早 完全 时间就是心肌 溶栓再通的临床标准 ST段2小时内或于溶栓期间，下降50% 胸痛2小时缓解70%以上 2小时内出现再灌注心律失常 酶峰提前 CK-MB 14h,CK 16h 满足任意两项（除2、3项组合）即为再通 生命体征监测 溶栓疗效观察 不良反应 、合并症监测 护理--溶栓药物应用阶段 ★基础生命体征监测： 密切观察心率、心律、血压的变化，特别是在血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间，心率、心律、血压变化非常明显，应及时记录。 ★ 溶栓疗效观察: 1、胸痛程度、部位、性质的观察 2、ECG升高的ST段的变化，开始给药后按照所 用溶栓药物的要求定时记录ECG。 3、开始给药后密切观察心律失常的出现 4、密切监测血压 5、监测心肌酶普变化情况 不良反应 过敏反应：寒战、发热、皮疹等； 低血压（收缩压低于90mmHg）； 出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便 血、咯血、颅内出血等 溶栓过程中密切观察过敏反应，低血压及有无出血倾向，仔细观察口腔粘膜、齿龈有无出血，穿刺部位有无皮下出血及血肿，避免不必要的各种穿刺，以免增加出血机会。 ★ 并发症监测 1、再灌注心律失常：可表现为加速性室性自主心律，房室或束支阻滞突然改善或消失，或下壁心梗出现一过性窦性过缓等严密心电监护及时发现心律失常。 2、溶栓后再梗死：溶栓后病情无缓解，持续胸痛、烦躁等，或缓解后又出现上述症状，提示梗死面积扩大或未通，应尽快行再灌注治疗 一旦发生心室停搏立即行胸外心脏按压，发生室颤时行电除颤，遵医嘱正确使用急救药物。 静脉滴注：肝素 持续肝素静滴，每