电解质与心律失常关系课件.pptVIP

电解质紊乱与心律失常 北京医院 杨杰孚 第一部分 心律失常药物治疗现状 20多年来随机、对照临床试验 １９９３— 2004年 临床试验共１３８项 入选病人98000多例 综合分析 多数结果令人失望 Ⅰ类药临床试验 Ia类：共18项、26582例（奎尼丁试验2项、普鲁卡因胺5项、二丙吡胺7项、丙咪嗪1项） 治疗组13292例 死亡率7.7% 对照组13290例 死亡率6.6% Ｐ＝0.07 Ⅰ类药临床试验 Ib类: 32项14013例 静注利多卡因试验10项，室安卡因6项， 苯妥英钠2项及美西律7项共 治疗组7068例 死亡率4.3% 对照组6945例 死亡率3.9% Ｐ＝0.50 Ic类: 以CAST为代表 CAST（Cardiac arrhythmia supression trial 目的：评价MI（室早 6个/小时）后抗心律失 常的疗效 方法：药物组（氟卡胺、英卡胺）， CASTII（莫雷西嗪） 安慰剂 时间：1987-1989 地点：以美国为主的31家医院 Ic类: 以CAST为代表 CAST的结果 — 药物组： 室早明显减少 死亡率明显增加 心律失常死亡率4.5%，明显高于安慰剂组1.2% 总死亡率：药物组7.7%, 安慰剂组3.0%，具有显著性差异。 Ⅰ类药临床试验 综合以上Ⅰ类试验59项 治疗组死亡率5.6% 对照组的5.0% Ｐ＝0.03 结论：I类抗心律失常药物 增加死亡率 II类β- 阻滞剂临床试验 Ⅲ类——胺碘酮的临床试验 总共有9项，1557例（其中5项在AMI后一个月内进行） 治疗组778例 死亡率9.9% 对照组779例 死亡率13% Ｐ＝0.03 综合全部资料治疗组死亡率降低29%。 室速/室颤药物防治 胺碘酮与利多卡因选择 ACC/AHA STEMI 2004年指南VT/VF治疗： 不推荐利多卡因?胺碘酮 ESC CHF 2005年指南HF合并室性心律失常 不主张应用I类AAD ?胺碘酮 ACC/AHA 2005年指南HF合并室性心律失常 除胺碘酮外不主张应用其他AAD ACLS 2005年指南在VT/VF救治中 胺碘酮为首选药物 VT/VF治疗胺碘酮取代利多卡因的理由 院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高 ALIVE AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于对照组 肾上腺素治疗 34个临床荟萃分析14000例室律失常应用利多卡因： 死亡率并没有明显降低 OR 1.06 0.89-1.26 p 0.5 利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮 利多卡因中止VT/VF后复发率高 第Ⅳ类药钙拮抗剂的临床试验 共24项，20342例 维拉帕米 和地尔硫卓 治疗组死亡率10.05% 对照组10.6% 加快心率的双氢吡啶类治疗 死亡率7.4% 对照组的6.5%， Ｐ＜0.06 治疗观念改变（2） 重视改变基质治疗 纠正病因：PCI、CABG、抗炎、降压等 去除诱发因素 逆转重构：ACEI、ARB、抗醛固酮等 抗交感活性：BBs 消融治疗 抗心律失常药物现状 没有突破性新药 现常用AADs 与20年前相似 至今尚无一个既有效、又安全的AAD 抗心律失常作用与促心律失常几乎并存 正常心肌，抗心律失常作用小 病态心肌，促心律失常作用大 缺血、肥大、心衰 认识上的进步 频发室早 多数为功能性 预后良好，不需药物治疗 器质性心脏病（尤其心肌梗塞及慢性心衰者） 长期使用I类抗心律失常药物增加死亡率 治疗观念改变（1） 治疗目的 减少心律失常的发生 改善生活质量 提高生存率 衡量利弊得失选药 危及生命的心律失常：有效性放在首位 不危机生命的心律失常：安全性放在首位 早搏治疗原则 多数为功能性的：不必应用AADs 症状重者：常选BBs 治疗对象 频发房早诱发室上速、AF者 室早诱发室速、室颤者 长QT间期基础上早搏 多形性室早 构成症状的早搏 第二部分 电解质对心电及心律的影响 心肌动作电位的产生过程 电解质对心电及心律的影响 主要影响心肌动作电位 对心肌应激性及传导性也有影响 严重电解质紊乱 激动起源异常 传导异常 心脏停搏 室颤 电解质紊乱对心肌动作电位的影响 —————————————————————— 项目 高钾 低钾 低钠 高钙 低钙 静息电位 + - 动作电位时程 - + - - + 动作电位幅度 - ±或+ - 传导速度 ± - 不应期 - + - + 阈电位 应激性 + - - + —————————————————————————————— 高钾血症（ 5.5mmol/L）心电图表现 T波高尖 QRS波振幅降低、时间变宽、S波加深 ST段下移 P波减小