病历书写常见问题 医务科课件.pptVIP

授权委托书 非患者本人签字的同意书，需患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件。 授权委托书 理化检查 叠瓦状粘贴 正常用蓝笔标记，异常用红笔标记 与主要诊断无关的理化检查异常不应置之不理 理化检查 其他 1、除无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文外，一律使用中文。 如：COPD 2、使用临床标准诊断，不得简写。如慢阻肺 3、数字一律用阿拉伯数字 4、改错用双横线，并盖章或签字。 5、上级医生谁查房谁签字。 6、手术记录应由手术者完成，如由第一助手书写时，应有手术者签名。 江苏省2013版住院病历质量评定标准重度缺陷 基本规则： 字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 病历记录系统拷贝行为导致的原则性错误 使用无电子签名的计算机word文档打印病历 缺入院记录、住院病历、或非执业医师书写入院记录、首次病程录 入院录：主要诊断不确切，依据不充分 病程记录：重度缺陷 主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、诊疗不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签 科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签 确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录 病程记录：重度缺陷 应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录 死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录 缺手术病人手术记录、麻醉记录、或手术诊断、手术部位描述错误 缺手术安全核查记录 植入体内的人工材料的条形码为粘贴在病历中 治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 病程记录：重度缺陷 缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名 缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名 非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件 缺出院（死亡）记录 * 病历书写常见问题医务科 陈欢 2013.10.12 完整病案内容 住院病案首页 出院记录 入院记录 病程记录（首次病程记录、日常病程记录、阶段小结、术前讨论、疑难病历讨论、术前小结、麻醉前小结、手术记录、有创记录、抢救记录、会诊记录等） 各类同意书（手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书） 各类辅助检查报告单（医学影像检查资料、病理资料等） 医嘱及护理文书 住院病案首页常见问题 医疗付费方式 病案号书写错误 基本信息填写不全 诊断信息 损伤、病理、药物过敏、血型等 签名 手术信息 医疗付费方式 具体内容在病案首页的背面。 1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。 其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 病案号及基本信息 病案号 住院号 注意与住院证相符 基本信息：注意性别、出生日期、年龄、产妇病案中新生儿体重、儿科新生儿出生体重及入院体重及年龄不足一周岁的年龄、身份证号、职业（共13种）、婚姻状况、联系人、实际住院天数、门急诊诊断 诊断部分 诊断部分 主要诊断与次要诊断选择不清 诊断名称不规范 1、疾病名称笼统。如冠心病，异位妊娠。 2、常见合并编码的疾病分开写，如Ⅱ型糖尿病性视网膜病变，写成Ⅱ型糖尿病和视网膜病变； 2、需要分开写的疾病合并写，如睾丸阴茎发育不全； 3、数个诊断并列在一排； 4、所有诊断均填写在主要诊断一栏； 5、首页的出院诊断与出院记录出院诊断不一致，或少写次要诊断 入院病情：一般、急（填写1、2、3、4） 疾病编码：打“-” 损伤中毒外部原因 损伤中毒外部原因 损伤中毒的外部原因：常为空项。 1、损伤中毒疾病编码V01.900-Y98.X00。 2、分六大类。 1）运输事故； 2）意外中毒； 3）意外跌伤； 4）意外机械窒息； 5）自杀； 6）其他意外。 病理、药物过敏、血型 病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检的诊断 问题 ： 漏填 药物过敏：在本次诊疗过程中有明确反应的过敏药物 问题： 漏填 死亡患者尸检：如果不是死亡患者填写“-” 问题：2（否） 血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。如未查填6（未查） 科室签名 科室签