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病例讨论 福建医科大学附属第一医院心内科 卢卓强 患者卢XX，男，53岁，以突发胸痛18小时为主诉入院。患者于18小时前睡觉时突发胸痛，心前区为主，巴掌大小范围，压榨性，与呼吸和体位无明显相关性，无向他处放射，伴全身大汗淋漓，呕吐胃内容物一次，未就诊，胸痛持续存在。 入院前4小时就诊于当地医院，予静脉滴注治疗（具体不详）后胸痛症状消失，转诊我院。 既往有“糖尿病”史2年，未治疗。 有吸烟史30余年，1包/日，未戒烟；无嗜酒史。 家族史无特殊。 体格检查：T36.6℃，P70次/分，R19次/分BP130/94mmHg，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，HR70次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛、肝肾区无叩痛，双下肢无浮肿。 该患者诊断考虑为什么？需要做什么检查以进一步明确诊断及鉴别诊断？ 心绞痛：主要是不稳定型心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。 急性心包炎：心前区疼痛持久而剧烈，深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩擦音。心电图除avR外，其余多数导联st段呈弓背向下型抬高，t波倒置，无q波。 急性心肌梗塞:突然出现胸骨后心前区剧烈疼痛，向左肩臂或其他处放射，疼痛持续在半小时以上，经休息或服硝酸甘油片无效，并伴有大汗淋漓，面色苍白，烦躁不安，气促或有恶心呕吐腹胀等。化验检查:CK-MB等心肌酶学及TnI阳性； 心电图检查：相应导联出现ST段弓背向上型抬高，ST-T融合成单向曲线，关有病理性Q波，R波减低或消失，相应部位ST段压低等表现。 急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血呼吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷急剧增加，p2亢进，颈静脉怒张、肝大等。心电图肺性p波、电轴右偏、呈SIQIIITIII及t波倒置。x线胸片显示肺梗塞阴影。放射性核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。 主动脉夹层动脉瘤：前胸出现剧烈撕裂样锐痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。在颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音，两上肢血压、脉搏不对称。胸部x线示纵隔增宽，血管壁增厚。超声心动图和核磁共振显像可见主动脉双重管腔图像。心电图无典型的心肌梗死演变过程。 急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛，易与以上腹部剧烈为突出表现的心肌梗死相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。无心肌酶及心电图特征性变化。 辅助检查结果 TnI43.17ug/L，CK1595U/L，CK-MB75U/L; ,BNP86.11pg/ml 糖化血红蛋白7.3%, D2聚体正常； 血常规：WBC11×109/L，N%71% Hb120g/L 肺部CT：双肺下叶少许炎症性改变 诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前心肌梗塞 KilliP I级 治疗 一、住院后初始处理： 1.吸氧、心电及脉氧等监护，对严重的左心功能衰竭、肺水肿等严重低氧血症状态予加压给氧或呼吸机辅助通气。 2.镇痛 3.禁食至胸痛消失，然后予流质、半流质，逐步过渡到普通饮食。 4.卧床休息、保持大便通畅，必要时予缓泻剂。 二、溶栓治疗 对发病3小时以内的患者，溶栓治疗的 即刻疗效与直接PCI基本相似。 发病3-12小时内进行溶栓，疗效不如直接PCI，但仍能获益。 发病12-24小时内，仍有持续或间断性缺血症状和持续ST段抬高，溶栓仍然有效。 溶栓剂: 1.非特异性纤溶酶原激活剂：链激酶、尿激酶 2.特异性纤溶酶原激活剂：阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶 三、PCI治疗 1.如果即刻可行，门-球时间90min，发病12h内的STEMI或新出现的左束支传导阻滞。 2.年龄75岁，发病36h内出现休克，病变适合血管重建，能在休克发生18h内完成。 3.症状发作12h,伴有严重心功能不全和或肺水肿(KillipIII级)。 4.常规支架置入。 四、抗栓和抗心肌缺血治疗 1.抗血小板治疗：a阿斯匹林、b氯吡格雷、c阿昔单抗、替罗非班等。 2.抗凝治疗：a普通肝素 b低分子肝素钠 c 磺达肝葵钠 d 比伐卢定 e 口服抗凝剂：华法林 3.抗心肌缺血和其他治疗：A硝酸酯类 Bβ受体阻滞剂 C ACEI和ARB D 醛固酮受体拮抗剂 E 钙离子拮抗剂 F 他汀类 二级预防与康复治疗 一、非药物干预： 1.戒烟 2.运动 每日30-60min中等强度有氧运动，每周至少5天 3.控制体重 BMI24kg/m2 二、药物治疗 1.抗血小板治疗 2.ACEI和ARB类药物 3.β受体阻滞剂 4. 醛固酮受体拮抗剂 三、控制心血管危险因素 1.控制血压 一般140/90mmHg